10 выкроек, по которым можно сшить труакар — BurdaStyle.ru

В переводе с французского слово «труакар» означает «три четверти». Так называется поворот лица, либо всего корпуса, а также длина какой-либо вещи или только рукава изделия. А теперь это благозвучное слово ещё и модный термин, которым именуют летнее пальто с рукавами ¾.

Труакары вошли в моду около 100 лет назад (в 30-х годах XX века). Тогда их шили из лёгкой шерсти и тонкого сукна, атласного шёлка, кружевного полотна и панбархата. И предназначался труакар преимущественно для вечерних выходов. Надетое днём поверх платья лёгкое пальто длиной в три четверти и/или с рукавами три четверти, свидетельствовало о том, что дама имеет планы на вечер.

Сегодня труакары не теряют своей актуальности. Только теперь короткое пальто с рукавами ¾ это не исключительно часть вечернего образа, но и универсальная модель на каждый день. Причем совершенно неважно, из какой ткани сшито лёгкое летнее пальто — из роскошного жаккарда или джинсы, яркого принтованного или однотонного хлопка, костюмного льна или благородного шёлка.

В любом случае, труакар сам по себе выглядит нарядно, поэтому даже если выкройка совсем простая (что лучше всего), это не значит, что образ получится простым, отнюдь. Современный труакар смотрится очень стильно и модно, он прекрасно заменит прохладным летним вечером любимый жакет или уютный кардиган.

---

Эффектный пыльник Chanel из коллекции pre-fall-2022, который нас покорил

---

Труакар с рукавами реглан

Широкие рукава, расклешенный силуэт модели, аккуратный отложной воротничок и ткань с роскошным принтом придают пальто море шарма и привлекательности. Представленный образ в журнале безупречен и только подтверждает тот факт, что труакар — украшение образа.

• Спецпредложение

Пальто с рукавами реглан

• 1
• 2
• 3
• 4

Когда ткань столь экстравагантна, покрой может быть совершенно простым — как у нашего слегка раск…

200 р.

80 р.

В корзину

Когда ткань столь экстравагантна, покрой может быть совершенно простым — как у нашего слегка раск…

Труакар силуэта ампир

Эту модель вполне можно принять за вечернее платье в стиле беби-дол. Декоративные пуговицы, расклешенный силуэт, аккуратная сборочка по линии ампир и круглый воротничок — изюминка короткого пальто.

• Спецпредложение

Пальто силуэта ампир

• 1
• 2
• 3
• 4

Силуэт ампир, круглый воротничок, рукава ¾ и декоративные пуговицы — в этом пальто а-ля 60-е вы с…

200 р.

80 р.

В корзину

Силуэт ампир, круглый воротничок, рукава ¾ и декоративные пуговицы — в этом пальто а-ля 60-е вы с…

Труакар из букле

Необычная ткань для труакара, но модель от этого только выигрывает. Эффектные детали, О-силуэт, скругленные низ пальто и рукавов вторят друг другу, небольшие складочки под клапанами карманами добавляют им объёма. Определённо стоит сшить труакар точно по этой выкройке.

• Спецпредложение

Пальто букле О-силуэта

• 1
• 2
• 3
• 4

В прохладную погоду вам наверняка захочется надеть это уютное пальто букле О-силуэта, с кру…

200 р.

80 р.

В корзину

В прохладную погоду вам наверняка захочется надеть это уютное пальто букле О-силуэта, с кру…

---

Из какой ткани сшить летнее платье: 15 вдохновляющих моделей

---

Труакар широкого кроя

Прелестное летнее пальто во всех отношениях. Широкий крой модели и рукавов довольно умеренный. Пальто не выглядит грузным и объёмным, напротив, очень женственный и очаровательный оверсайз.

Данная выкройка позволяет сшить труакар и без воротника, и без шлицы.

• Спецпредложение

Пальто в стиле оверсайз

• 1
• 2
• 3
• 4

Успех обеспечен, если вы начнете свой день с хорошего кофе и наденете поверх платья короткое серо…

200 р.

80 р.

В корзину

Успех обеспечен, если вы начнете свой день с хорошего кофе и наденете поверх платья короткое серо…

Труакар на молнии

Свободная модель, слегка зауженного силуэта с металлической застёжкой-молнией, которая в закрытом виде образует небольшой декоративный разрез. Очень симпатичное летнее пальто.

Если рассматривать эту выкройку для труакара, то от клапанов карманов вполне можно отказаться.

• Спецпредложение

Пальто с рукавами ¾

• 1
• 2
• 3
• 4

В торжественный день погода может преподнести любые сюрпризы, и лучше к ним подготовиться заранее…

200 р.

80 р.

В корзину

В торжественный день погода может преподнести любые сюрпризы, и лучше к ним подготовиться заранее…

Труакар оверсайз

Вот казалось бы идеальная модель на каждый день и, безусловно, это очевидно. Но ткань, из которой сшита пальто — эффектный жаккард — позволит носить его и поверх праздничного платья, что, собственно, и подразумевает классический труакар.

• Бестселлер
• Спецпредложение

Пальто оверсайз

• 1
• 2
• 3
• 4

Фантазийная жаккардовая ткань наделяет это просторное пальто с широкими лацканами и рукавами 7/8 …

200 р.

80 р.

В корзину

Фантазийная жаккардовая ткань наделяет это просторное пальто с широкими лацканами и рукавами 7/8 …

---

Тренд сезона: укороченный жакет

---

Труакар расклешенного силуэта

Невероятно женственная модель. Свободный крой, расклешенный силуэт рукавов, круглый вырез горловины, большие накладные карманы и необычная складка в шве спинки, обеспечивающая свободу движения.

По этой выкройке получится очень лаконичный и красивый летний труакар.

• Бестселлер
• Спецпредложение

Пальто с круглым вырезом горловины

• 1
• 2
• 3
• 4

Короткое жаккардовое пальто с круглым вырезом горловины и рукавами-раструбами 7/8 украсит любой г…

200 р.

80 р.

В корзину

Короткое жаккардовое пальто с круглым вырезом горловины и рукавами-раструбами 7/8 украсит любой г…

Труакар О-силуэта

Необычная выкройка для летнего труакара, но она несомненно заслуживает внимания. Выраженный О-силуэт в сочетании с модным леопардовым принтом смотрится очень эффектно. Причём крой модели настолько удачен, что прекрасно обыгрывает фигуру, скрывая недостатки.

• Спецпредложение

Пальто О-силуэта

• 1
• 2
• 3
• 4

Какой шикарный трофей! Слегка зауженное книзу свободное пальто «под леопарда», с рукавами реглан …

200 р.

80 р.

В корзину

Какой шикарный трофей! Слегка зауженное книзу свободное пальто «под леопарда», с рукавами реглан …

Труакар без застёжки

Прелестная модель! Расклешенный силуэт, соответствующая короткая длина пальто, прямой рукав и рельефы, позволяющие «поиграть» с деталями кроя в стиле пэчворк. Почему бы и нет, как мы говорили выше, сегодня труакар может быть любым, главное, соблюдать длину изделия и рукавов — три четверти.

• Спецпредложение

Летнее пальто

• 1
• 2
• 3
• 4

Прохладным летним вечером будет приятно накинуть жаккардовое пальто без застежки.

Эта лаконичная …

200 р.

80 р.

В корзину

Прохладным летним вечером будет приятно накинуть жаккардовое пальто без застежки. Эта лаконичная …

---

10 великолепных жакетов, которые можно сшить без подкладки

---

Труакар прямого силуэта

В журнале эта модель двубортного короткого пальто с рукавами реглан ¾ представлена в комбинированном исполнении, чем и привлекает внимание. Очень красивый ретро-вариант.

Выкройку совершенно спокойно можно брать для пошива летнего труакара, и также, как и в оригинале, использовать два вида тканей — однотонный и принтованный хлопок, например.

• Спецпредложение

Пальто с рукавами реглан

• 1
• 2
• 3
• 4

Двубортное пальто в стиле 60-х с воротником-стойкой, меховыми рукавами и обтянутыми тканью пугови…

200 р.

80 р.

В корзину

Двубортное пальто в стиле 60-х с воротником-стойкой, меховыми рукавами и обтянутыми тканью пугови…

Летние труакары обычно шьют без подкладки, поэтому изнаночной стороне изделия уделяют особое внимание. Как правило, внутренние срезы припусков на швы обрабатывают косыми бейками.

---

Как пришить косую бейку: 3 способа

---

НОУ ИНТУИТ | Лекция | Творческая фотография

< Лекция 11 || Лекция 10: 1234567

Аннотация: В обыденной жизни мы фотографируем себя, своих близких, домашних животных — все, что попадается нам на глаза и кажется достойным внимания. Но при этом многие из нас даже не подозревают о том, что бытовая съемка тоже часть творческой фотографии.

Ключевые слова: Жанры творческой фотографии, Пейзаж, поле, дисплей, Портрет, Натюрморт, объект, сценарий, Бытовая съемка, панорама, кадр, программа, постоянная память, достоверность, расстояние, пространство, Дисторсия, линейная перспектива, Зеркальный фотоаппарат, опция, отношение, значение, композиционное решение, отображение, детализация, место, поток, целый, Репортаж, Ломография, Мобилография

Цель лекции — дать базовые знания в области творческой фотографии, рассказать об особенностях жанровой фотографии и о технических приемах работы в различных жанрах.

Любой обладатель цифрового фотоаппарата рано или поздно приходит к творчеству. Это неизбежно, поскольку по природе своей человек экспериментатор, исследователь. Не попробовать себя в жанровой фотографии, ограничившись лишь бытовой съемкой, все равно, что сесть за руль современного автомобиля и не прикоснуться к педали газа. Более того, даже эпизодически снимающие люди в той или иной степени занимаются творчеством. Все мы фотографируя близких стараемся выделить их лица, добиться выразительности снимка, а не просто бездумно нажимаем на кнопку, полагаясь на автоматику камеры. Снимая интересный пейзаж, архитектурные памятники, мы подсознательно (или сознательно) стараемся уместить в поле кадра как можно больше информации, выстроить композицию снимка таким образом, чтобы он выглядел настоящей картиной, а не просто изображением деревьев или стен здания.

Поговорим о жанровой фотографии, об особенностях каждого жанра и об основных приемах творческой съемки. Это поможет каждому из нас отыскать себя в искусстве фотографии. Даже если особых художественных высот нам достичь не удастся, занятия творчеством самым положительным образом скажутся на нашей повседневной жизни и на восприятии мира в целом. Неоднократно замечено, что самыми благодарными, самыми увлеченными зрителями фотовыставок и художественных галерей становятся фотолюбители. Творческая фотография позволит нам по иному взглянуть на привычные вещи и увидеть в них то, что раньше мы не замечали. Видоискатель цифровой камеры — то самое окно в мир, которое позволяет сосредоточиться на частностях и оценить общее. Крошечный окуляр видоискателя фотоаппарата раздвинет рамки привычного мира. Хотя… это всего лишь прямоугольная рамка за миниатюрным стеклом или небольшой электронный дисплей. Не более того, но и не менее…

Бытовая съемка. Мы называем бытовую съемку жанром творческой фотографии, хотя, по большому счету, она таковым не является. Дело в том, что это самый популярный вид любительской фотосъемки, существующий на стыке жанров. В нем сочетаются элементы пейзажной, архитектурной, портрет фотографии, натюрморта и других жанров. Мы выделяем бытовую съемку (и, добавим, некоторые другие виды фотографирования, о которых поговорим ниже) в самостоятельный жанр, поскольку в нем ярко проявляются многие важные элементы творческой фотографии, без освоения которых хороших результатов добиться невозможно.

Что определяет успех снимка, помимо, разумеется, технического качества (некачественный в техническом отношении снимок какой-либо оценке в художественном плане не поддается, поэтому прежде всего фотолюбитель должен освоить технику фотосъемки)? Смысловое наполнение фотографии. В основе каждого снимка, если он претендует на некую художественность, должна быть идея. А раскрыть замысел фотографа поможет продуманный сюжет.

ru/2010/edi»>Проиллюстрируем эти простые истины практическим примером. Все мы очень часто фотографируем детей. И большей частью детские портреты статичны и малоинтересны. Между тем, дети едва ли ни самый благоприятный объект съемки. Они всегда динамичны, подвижны, непосредственны. Они не боятся камеры и ведут себя естественно. Попробуйте придумать простой сюжет — например, ребенок увлеченно строит из кубиков дом. Сюжет можно назвать «Будущий строитель». Если поймать напряжение ребенка во время этой игры, его сосредоточенность, акцентировать внимание зрителя на насупленном лице, получится очень интересный снимок, который понравится не только родителям ребенка.

Выстраивание сюжета вовсе не означает написание сценария, как при съемке фильма. Но технология здесь схожая — небольшой сценарий нужно держать в голове. Что ребенок сделает в следующую минуту, что он делает вообще и каковы при этом его мысли. Зритель должен получить возможность домыслить возможный ход событий и предвидеть события, которые предшествовали моменту срабатывания затвора камеры. Именно в этом случае снимок обретет некую художественную ценность, а мы сможем говорить о временной перспективе — как о составляющей художественной работы.

Бытовая съемка понятие сниженное, щадящее по отношению к фотографу. В этом жанре мы используем камеру только как регистратор событий. Но положение меняется, когда мы начинаем оценивать будущий снимок как жанровую фотографию. Красивый вид из окна автомобиля — это и есть пейзаж. И снимать его надо именно как пейзаж, а не просто случайный, не выстроенный композиционно вид. Это относится к любому виду бытовой съемки…

Дальше >>

< Лекция 11 || Лекция 10: 1234567

«Мода в зеркале истории. XIX-XX вв.» в Музее Москвы. Ч.2

«Мода в зеркале истории. XIX-XX вв.» в Музее Москвы. Ч.1 Век XIX

Итак, продолжаем. Век XX

1900 — 1917

больше

больше

больше

Труакар (шелк, вышивка бисером-рубкой и стеклярусом; по рисунку Льва Бакста; Н. П. Ламанова; Россия, Москва, 1913-е гг. Принадлежало балерине Е.В. Гельцер)
(Из коллекции А. Васильева).

 в центре — туника дамская (сетчатая тюль, шелк, бисер, вышивка, 1910-е гг.).
(МО Музей Москвы).

Справа — платье летнее (органди, вышивка, отделка контрастной тканью, пояс декорирован шелковыми лентами; Россия, 1914 г. Принадлежало Т.Н. Налбандовой-Самсоновой).
(Из коллекции А.Васильева)
Слева — бальное платье (Дом моды Poiret (?) 1910-е гг., Париж)- (очень плохого качества оказалось фото с табличкой этой модели. Коллеги, поправляйте).

Смотреть фото в высоком разрешении

1917-1920-е гг.

больше

больше

Слева — платье дамское (полотно хлопчатобумажное, кружево ручное, вышивка, орнамент, 1920-е гг.)
(МО Музей Москвы).

Слева — платье вечернее (шифон, вышивка стеклярусом; Мастерская Н.П. Ламановой, Москва, первая половина 1920-х гг. Принадлежало моднице эпохи НЭПа М. Кавериной. Дар Т.И. Васильевой-Гуревич)

Справа — платье вечернее (шифон, вышивка бисером, стеклярусом в стиле модерн. Мастерская Н.П. Ламановой. Москва, первая половина 1920-х гг. Принадлежало актрисе М.Андреевой. Дар Т.И. Васильевой-Гуревич.
(Из коллекции А.Васильева).

Смотреть фото в высоком разрешении

1930-1940-е

Платье дамское (шелк, кружевное полотно, отделка перьями страуса. Мастерская Н.П. Ламановой, СССР, 1930-е гг. Дар клиентки).
(Из коллекции А. Васильева).

На переднем плане — платье летнее (набивной шелк с цветочным рисунком, СССР, конец 1940-х гг. Принадлежало старшему товароведу московского рыбокомбината М.К. Дворовой. Дар дочери И.И. Ищенко).
(Из коллекции А.Васильева)
В центре — платье дамское (панбархат, искусственный жемчуг, СССР, 1940-е гг.)
(МО Музей Москвы).

Смотреть фото в высоком разрешении

1950-1960-е гг.

больше

платья в стиле «New look», рубеж 1950-1960-х гг.

смотреть фото в высоком разрешении

В центре — платье дамское (польские жаккардовые ленты. СССР, 1950-е гг. Принадлежало Н.Р. Малиновской, дочери маршала Р.Я. Малиновского).

Слева — платье коктейльное (гипюр на шелковом чехле, аппликация из контрастной ткани. Москва, 1960 г. Принадлежало актрисе Алле Парфаньяк. Дар дочери Е.Ульяновой).
(Из коллекции А.Васильева).

больше

 А вот и знаменитое платье Клары Лучко!

Платье коктейльное (драпированный нейлон на металлических обручах «NYLON», США, нач. 1960-х гг. Из гардероба кинозвезды К.С. Лучко. Дар дочери О.Лучко).
(Из коллекции А.Васильева).

 Пальто (смесовое букле, инд. пошив. СССР, 1960-е гг. Принадлежало К.И. Шульженко. дар внучки певицы).
 (Из коллекции А.Васильева).

 Ансамбль (сарафан и жакет) (стеганое шелковое полотно. Дом моды Chanel, Франция, Париж, 1962 г. Принадлежал М.М. Плисецкой. Дар балерины).
 (Из коллекции А.Васильева).

 Где наши художники-конструкторы черпали вдохновение….

 Костюм (жакет и юбка) (шерстяное букле, отделка кантом из шерсти. Франция, вторая половина 1960-х гг. Принадлежало искусствоведу ОДМО «Кузнецкий мост» А.Щепакиной. Дар А.Щепакиной).
 (Из коллекции А.Васильева).

 реверанс Мондриану )
справа- платье дамское (шерстяное джерси, отделка вертикальными полосами из контрастной ткани и обтяжными пуговицами. Италия, 1966 г. Дар Г.В. Утехиной).
(Из коллекции А.Васильева).

смотреть фото в высоком разрешении

1970-е

больше

 Туника и комбинезон. (Из гардероба М.М. Плисецкой).
(Из коллекции А.Васильева).

смотреть фото в высоком разрешении

Смотреть модели В.Зайцева на видео

Смотреть модели 1970-х гг. на видео
На видео мини-платье с психоделическим рисунком (второе по счету; нач. 1970-х гг.) — из гардероба Галины Брежневой, дочери Генерального секретаря ЦК КПСС Л. И. Брежнева. Дар И.Макаревич.
(Из коллекции А.Васильева).

1980-е гг. Перестройка.

больше

Смотреть видео с моделями

1990-е. Начало XXI в.

больше

Смотреть видео с моделями

 На стенде это платье Игоря Чапурина выглядело довольно обыкновенно. Некоторые молодые пары (особенно молодые люди) даже смеялись, мол, что же это — ткани не хватило, что ли. Но когда я увидела эту модель на фото, то просто лишилась дара речи… Сидела и смотрела на фото, как завороженная. Отраженный свет придал пайеткам практически потустороннее мерцание.

Платье дамское. (Шелковый репс, пайетки. 2007 г.)
(Из коллекции И.Чапурина; из коллекции А.Васильева).

А вот это- вечернее трикотажное платье с капюшоном из джерси  — работа Татьяны Осмеркиной (ОДМО, 1987 г.)
(Из коллекции Н. Козловой).
К вопросу о моде в СССР. ..

Прекрасное завершение выставки. «Комплимент» Элю Лисицкому, не иначе ). Постаралась сфотографировать таким образом, чтобы в зеркальной поверхности стороны куба отразилась «модель «в красном» В.Зайцева. Перекличка эпох… Прекрасная задумка!

Смотреть фото в высоком разрешении

Большое спасибо Александру Васильеву и сотрудникам Музея Москвы за прекрасную и познавательную выставку!

Trocar Stock-Fotos und Bilder — Getty Images

• CREATIVE
• EDITORIAL
• VIDEOS

• Beste Übereinstimmung
• Neuestes
• Ältestes
• Am beliebtesten

Alle Zeiträume24 Stunden48 Stunden72 Stunden7 Tage30 Tage12 MonateAngepasster Zeitraum

• Lizenzfrei
• Lizenzpflichtig
• RF und RM

Lizenzfreie Kollektionen auswählen >Editorial-Kollektionen auswählen >

Bilder zum Einbetten

Durchstöbern Sie 94

троакар Stock-Photografie und Bilder. Odersuchen Sie nach chirurg oder versiegeln, um noch mehr faszinierende Stock-Bilder zu entdecken. Офтальмологическая хирургия, Больница Пастера 2, Ницца, Франция, лечение отслойки сетчатки методом витрэктомии. Врач вводит инструменты в… Репортаж в офтальмологической службе Больницы Пастера 2, Ницца, Франция. В операционной, лечение отслоения сетчатки через… Офтальмологическая хирургия, Больница Пастера 2, Ницца, Франция, лечение отслойки сетчатки путем витрэктомии, Установка троакаров. Офтальмологическая хирургия, Больница Пастера 2, Ницца, Франция, лечение отслойка сетчатки путем витрэктомии, Установка троакаров. Офтальмологическая хирургия, Больница Пастера 2, Ницца, Франция, лечение отслойки сетчатки посредством витрэктомии, Установка троакаров. Офтальмологическая хирургия, Больница Пастера 2, Ницца, Франция, лечение отслойки сетчатки посредством витрэктомия, Линия высвобождения жидкости.Служба интервенционного сканера, Больница Пастера 2, Ницца, Франция, Вертебропластика, операция цементопластики для лечения перелома позвонка, методика. .. Полный набор состоит из следующих инструментов в сумке из замши: три набора щипцы, два перфоратора, один тупой крючок, один крючок,… Подборка хирургических инструментов, около 1900. Внизу, слева и справа инструменты для трахеотомии сэра Генри Томпсона 1853 года. Вверху слева: XVIII век… Репортаж в операционной во время гистерэктомии с использованием робота да Винчи. Хирург выбирает точки входа для 4 рук робота. Один… Репортаж из операционной во время гистерэктомии с использованием робота да Винчи. Хирург выбирает точки входа для 4 рук робота. Один…Роботизированная хирургия, Лионская больница Отделение урологии. Простатэктомия с использованием роботизированной хирургической системы Da Vinci Surgical System производства…Роботизированная хирургия, Отделение урологии больницы Лиона. Простатэктомия с использованием роботизированной хирургической системы Da Vinci Surgical System производства… Хирургия, коелиоскопия, отделение урологии больницы Лиона. Простатэктомия с использованием роботизированной хирургической системы Da Vinci Surgical System производства Intuitive. ..Surgical EquipmentCol. Х 11 дюймов/220×279мм/749×950 пикселей Рэй Бубель цветная иллюстрация двух бизнесменов, стоящих лицом друг к другу и обменивающих акции на юридические… Фоторепортаж в больнице Мо 77, Франция. Висцеральная и пищеварительная хирургия. Хирургия ожирения Рукавная гастрэктомия под лапароскопией. Фоторепортаж в больнице Мо 77, Франция. Висцеральная и пищеварительная хирургия. Хирургия ожирения Рукавная гастрэктомия под лапароскопией. Фоторепортаж в больнице Мо 77, Франция. Висцеральная и пищеварительная хирургия. Хирургия ожирения Рукавная гастрэктомия под лапароскопией. Фоторепортаж в университетской больнице Ниццы, больнице Арчет о донорстве костного мозга, Франция. Забор костного мозга, который будет сделан в… Фоторепортаж в университетской больнице Ниццы, больнице Archet о донорстве костного мозга, Франция. Забор костного мозга, который будет сделан в… Фоторепортаж в университетской больнице Ниццы, больнице Archet о донорстве костного мозга, Франция. Забор костного мозга, который будет сделан в. .. Фоторепортаж в университетской больнице Ниццы, больнице Archet о донорстве костного мозга, Франция. Забор костного мозга, который будет сделан в… Фоторепортаж в университетской больнице Ниццы, больнице Archet о донорстве костного мозга, Франция. Забор костного мозга, который будет сделан в… Фоторепортаж в университетской больнице Ниццы, больнице Archet о донорстве костного мозга, Франция. Забор костного мозга, который будет сделан в… Фоторепортаж в университетской больнице Ниццы, больнице Archet о донорстве костного мозга, Франция. Забор костного мозга, который будет сделан в… Фоторепортаж в университетской больнице Ниццы, больнице Archet о донорстве костного мозга, Франция. Забор костного мозга, который будет сделан в… Фоторепортаж в университетской больнице Ниццы, больнице Archet о донорстве костного мозга, Франция. Забор костного мозга, который будет сделан в… Фоторепортаж в университетской больнице Ниццы, больнице Archet о донорстве костного мозга, Франция. Забор костного мозга, который будет сделан в. .. Фоторепортаж в университетской больнице Ниццы, больнице Archet о донорстве костного мозга, Франция. Забор костного мозга, который будет сделан в… Фоторепортаж в университетской больнице Ниццы, больнице Archet о донорстве костного мозга, Франция. Забор костного мозга, который будет сделан в… Фоторепортаж в университетской больнице Ниццы, больнице Archet о донорстве костного мозга, Франция. Забор костного мозга, который будет сделан в… Фоторепортаж в университетской больнице Ниццы, больнице Archet о донорстве костного мозга, Франция. Забор костного мозга, который будет сделан в… Установка троакара для лечения абсцесса. Фоторепортаж в больнице Мо 77, Франция. Висцеральная и пищеварительная хирургия. Хирургия ожирения Рукавная гастрэктомия под лапароскопией. Биопсия… Фоторепортаж в больнице Мо 77, Франция. Висцеральная и пищеварительная хирургия. Хирургия ожирения Рукавная гастрэктомия под лапароскопией. Биопсия… Фоторепортаж в больнице Мо 77, Франция. Висцеральная и пищеварительная хирургия. Хирургия ожирения Рукавная гастрэктомия под лапароскопией. Фоторепортаж в больнице Мо 77, Франция. Висцеральная и пищеварительная хирургия. Хирургия ожирения Рукавная гастрэктомия под лапароскопией. Биопсия… Фоторепортаж в больнице Мо 77, Франция. Висцеральная и пищеварительная хирургия. Хирургия ожирения Рукавная гастрэктомия под лапароскопией. Фоторепортаж в больнице Мо 77, Франция. Висцеральная и пищеварительная хирургия. Хирургия ожирения Рукавная гастрэктомия под лапароскопией. Фоторепортаж в больнице Мо 77, Франция. Висцеральная и пищеварительная хирургия. Хирургия ожирения Рукавная гастрэктомия под лапароскопией. Фоторепортаж в больнице Мо 77, Франция. Висцеральная и пищеварительная хирургия. Хирургия ожирения Рукавная гастрэктомия под лапароскопией. Фоторепортаж в больнице Мо 77, Франция. Висцеральная и пищеварительная хирургия. Хирургия ожирения Рукавная гастрэктомия под лапароскопией. Фоторепортаж в больнице Мо 77, Франция. Висцеральная и пищеварительная хирургия. Хирургия ожирения Рукавная гастрэктомия под лапароскопией. Фоторепортаж в больнице Мо 77, Франция. Висцеральная и пищеварительная хирургия. Хирургия ожирения Рукавная гастрэктомия под лапароскопией. Фоторепортаж в больнице Мо 77, Франция. Висцеральная и пищеварительная хирургия. Хирургия ожирения Рукавная гастрэктомия под лапароскопией. Фоторепортаж в больнице Мо 77, Франция. Висцеральная и пищеварительная хирургия. Хирургия ожирения Рукавная гастрэктомия под лапароскопией. Фоторепортаж в больнице Мо 77, Франция. Висцеральная и пищеварительная хирургия. Хирургия ожирения Рукавная гастрэктомия под лапароскопией. Размещение … Стернальная пункция, троакар Малларме. Пункция подвздошной кости, троакар Малларме. Фоторепортаж из больницы. Больница Круа-Сен-Симон, Париж, Франция. Ортопедическая и висцеральная хирургия. Хирургия проктэктомии под колоскопией. Фоторепортаж из больницы. Больница Круа-Сен-Симон, Париж, Франция. Ортопедическая и висцеральная хирургия. Хирургия проктэктомии под колоскопией… Фоторепортаж из Лионской больницы во Франции. отделение урологии. Простатэктомия. В этой больнице есть роботизированная хирургическая система Хирургическая система Да Винчи… Фоторепортаж из Лионской больницы во Франции. отделение урологии. Простатэктомия. В этой больнице есть роботизированная хирургическая система Хирургическая система Да Винчи… Фоторепортаж из Лионской больницы во Франции. отделение урологии. Простатэктомия. В этой больнице есть роботизированная хирургическая система Хирургическая система Да Винчи… Фоторепортаж из Лионской больницы, Франция. отделение урологии. Смена пола Sugery Transgender Ftm. Здесь Гистероовариэктомия под лапароскопией…. Фоторепортаж из Лионской больницы, Франция. отделение урологии. Смена пола Sugery Transgender Ftm. Здесь Гистероовариэктомия под лапароскопией…. Фоторепортаж из Лионской больницы, Франция. отделение урологии. Смена пола Sugery Transgender Ftm. Здесь Гистероовариэктомия под лапароскопией…. Фоторепортаж из Лионской больницы, Франция. отделение урологии. Смена пола Sugery Transgender Ftm. Здесь Гистероовариэктомия под лапароскопией…. Фоторепортаж из Лионской больницы, Франция. отделение урологии. Смена пола Sugery Transgender Ftm. Здесь гистероовариэктомия под лапароскопией…. фон 2

Что такое троакары? Вот все, что вам нужно знать

Дом / Новости / Что такое троакары? Вот все, что вам нужно знать

Брэндон Ллевелин | 06 июня, 2022

Троакар — это универсальное специализированное хирургическое устройство, которое можно использовать при различных процедурах. Они наиболее известны своим применением в лапароскопической (также известной как замочная скважина) хирургии. С помощью троакара хирург может получить доступ к брюшной полости или брюшной полости. Врачи также используют троакары при лечении асцита и гидроторакса, а также для имплантации гранул гормона медленного высвобождения под кожу. Бальзамировщики используют троакары для удаления жидкостей и газов из тел потомков, которых они готовят.

Что такое троакар?

Каждый троакар состоит из трех частей.

Имеется канюля, стержень которой проталкивают через кожу и подкожную клетчатку для достижения полости тела.

В верхней части канюли имеется уплотнение. Уплотнение гарантирует, что газы не выйдут из полости тела, до которой доходит канюля. Поддержание давления воздуха внутри тела имеет важное значение для способности хирурга визуализировать оперируемые ткани. Уплотнение также позволяет хирургу пропускать инструменты и иссеченную ткань через канюлю.

На противоположном конце троакара находится обтуратор. Это механизм, который позволяет троакару проникнуть в полость, до которой хочет добраться хирург.

История троакаров

Английский врач девятнадцатого века Реджинальд С. Саути (1835–1899 гг.) изучал медицину в Лондонской школе медицины и стоматологии, одновременно будучи студентом Крайст-Черч в Оксфорде. Он продолжил обучение в госпитале Св. Варфоломея, а также в континентальной Европе, прежде чем был назначен в госпиталь грудных болезней в Лондоне, где у него появился особый интерес к лечению заболеваний почек.

Когда Саути начал заниматься медициной, во всех крупных городах были кузнецы, готовые изготовить хирургические инструменты для отдельных хирургов по запросу. Врачи будут экспериментировать с модификациями своих хирургических инструментов, чтобы добиться лучших результатов для своих пациентов. После нескольких успехов доктор попросил производителя инструментов построить прототип. Если новый инструмент окажется успешным или доктор будет влиятельным, то производители инструментов по всему городу сделают копии прототипа.

Доктор Саути провел большую часть своего времени в качестве рабочего члена «Комиссии по лунатизму», предшественника современного психиатрического отделения, но у него было большое количество пациентов, страдающих анасаркой, скоплением жидкости в интерстициальное пространство.

Анасарка возникает в результате капиллярной фильтрации, преобладающей над лимфооттоком. Состояние часто вызывало скопление жидкости в нижних конечностях у обоих полов, отек мошонки у мужчин и глубокие, мокнущие венозные язвы, если его не лечить. До Саути наиболее распространенным методом лечения этого состояния было наложение на кожу тугих тканевых повязок, настолько тугих, что они затрудняли или делали движения невозможными.

Саути заметил, что из кожных волдырей, вызванных анасаркой, вытекает жидкость. Он полагал, что отток жидкости из тканей под кожными изъязвлениями может облегчить течение болезни. Саути вставил под кожу жесткую трубку, прикрепив ее к резиновому шлангу, по которому жидкость сливалась в чашу. Процедура прошла успешно, поэтому он усовершенствовал конструкцию, добавив троакар и очень тонкую канюлю. Он заменил резиновую трубку серебряной пипеткой, чтобы ее можно было использовать повторно.

Последующие модификации конструкции сделали троакары еще более удобными в использовании. Они были миниатюризированы, чтобы врачи могли носить их в карманах. Они стали стандартом лечения асцита.

Доктор Саути даже использовал свое изобретение на себе. Сын главного авторитета Англии в области лечения туберкулеза, Саути заразился этой болезнью в раннем возрасте. В 1879 году Саути сообщил Лондонскому клиническому обществу, что он использовал свой троакар на себе, вставив в эту грудную клетку дренажные трубки, которые позволили ему продолжить работу.

Типы троакаров

Троакары XXI века можно разделить на две основные группы:

Режущие троакары имеют острое пластиковое или металлическое лезвие, которое прорезает слои ткани при приложении давления. Они предназначены для легкого введения в подкожные (чаще брюшные) полости.

Расширяющие троакары имеют тупой конец для расширения и разделения тканей при приложении давления. Эти нережущие троакары предназначены для сведения к минимуму риска повреждения внутренних органов при хирургических вмешательствах.

В этих двух категориях представлено огромное разнообразие приборов, обеспечивающих функции, необходимые специалистам. Существуют троакары с портами для камеры, рабочими портами, ретракционными портами и статическими портами. Для простых хирургических процедур, таких как диагностическая лапароскопия, оптического троакара с портом диаметром 5 мм более чем достаточно для освещения и контроля. Когда для удаления больших образований требуется морцеллятор, троакар с 12-мм портом, скорее всего, подойдет.

Популярность одноразовых режущих троакаров растет. Они предлагают гарантированно острый наконечник, а также гарантируют стерильность без риска перекрестного заражения.

Процедуры с использованием троакара

Абдоминальная лапароскопическая хирургия стала культовым применением троакара. Лапароскопия показана как средство диагностики, когда менее инвазивные процедуры, такие как компьютерная томография и УЗИ, не позволяют поставить окончательный диагноз. Хирурги используют троакары для выполнения лапароскопических процедур, чтобы исследовать:

• Приложение,
• Кишечник (как тонкий, так и толстый кишечник),
• Желчный пузырь,
• Печень,
• Поджелудочная железа,
• Полость таза и
• Женские репродуктивные органы.

Хирурги могут использовать лапароскопию для оценки хода лечения и определения стадии заболевания. Лапароскопия также позволяет сделать минимальный разрез при удалении желчных камней, фибром, доброкачественных и раковых опухолей большинства видов. Возможность операции на животе с небольшим разрезом сводит к минимуму время под наркозом, ускоряет выздоровление и, как правило, устраняет рубцевание. Пациенты выздоравливают намного быстрее после лапароскопических процедур, чем после обычных операций с открытым разрезом.

Другим популярным применением троакара является введение гранул гормона медленного высвобождения для лечения мужских и женских эндокринных заболеваний. Использование современного троакара позволяет вводить гормон через минимально возможный разрез. Небольшие разрезы уменьшают травмирование кожи, поскольку канюля не может двигаться во время процедуры.

При введении гранулы через разрез шириной не более 5 мм нет необходимости сшивать ткани, связывающие фасцию, под кожей, а и без того небольшой риск образования грыжи снижается еще больше.

Trocar Supplies — специализированный поставщик троакаров для введения гормонов пролонгированного действия. Мы предлагаем продукты, которые сводят к минимуму повреждение кожи, снижают риск инфицирования и доставляют пациентам минимум дискомфорта.

Принадлежности для троакаров Предлагаются одноразовые троакары шириной всего 3,2 мм для глубокого или неглубокого введения. Также доступен многоразовый скошенный наконечник из нержавеющей стали диаметром 3,5 мм, который можно автоклавировать между применениями. Trocar Supplies также продает одноразовые наборы медицинских подносов и наборы для обертывания троакаров.

по Брэндон Ллевелин | 29 сентября 2022 г. |

по Брэндон Ллевелин | 22 августа 2022 г. |

Осложнения при лапароскопической хирургии

J Gynecol Endosc Surg. 2009 г., январь-июнь; 1(1): 4–11.

doi: 10.4103/0974-1216.51902

Информация об авторе Информация об авторских правах и лицензии Отказ от ответственности

Провести обзор осложнений, связанных с лапароскопической хирургией, и предоставить клиническое руководство в отношении наилучшей практики на основе наилучших имеющихся доказательств. Рассмотренные техники и технологии лапароскопического доступа включают классический пневмоперитонеум (Вересс/троакар), открытый (Хассон), прямое введение троакара, использование одноразовых экранированных троакаров, радиально расширяющихся троакаров и систем визуального доступа. В базах данных Medline, Pubmed и Cochrane был проведен поиск статей на английском языке, опубликованных до декабря 2008 года. Это факт, основанный на фактических данных, что хирургия с минимальным доступом превосходит обычную открытую хирургию, поскольку это выгодно для женщин, общества и системы здравоохранения. В прошлом За 50 лет было внедрено множество методов, технологий и руководств для устранения рисков, связанных с лапароскопическим вмешательством. Не было доказано, что какой-либо один метод или инструмент устраняет травму, связанную с лапароскопическим доступом. Надлежащая оценка состояния женщины, подкрепленная хирургическими навыками и хорошим знанием технологии и инструментария, является залогом безопасного доступа и предотвращения осложнений при лапароскопической хирургии.

Ключевые слова: Прямой троакар, доступ, осложнения лапароскопии, лапароскопия, метод открытого доступа (Хассона), пневмоперитонеум, экранированный троакар, игла Вереша, система визуального доступа метод первого выбора для решения большинства гинекологических проблем.

Метаанализ 27 рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих лапароскопию и лапаротомию при доброкачественных гинекологических вмешательствах, показал, что риск незначительных осложнений после гинекологических операций на 40% ниже при лапароскопии, чем при лапаротомии, хотя риск серьезных осложнений аналогичен [1]. ]

Доступ в брюшную полость является одной из сложных задач лапароскопии, связанной с введением хирургических инструментов через небольшие разрезы. Доступ связан с повреждением желудочно-кишечного тракта и крупных кровеносных сосудов, и по крайней мере 50% этих серьезных осложнений возникают до начала предполагаемой операции [2–3]. Эта частота осложнений остается неизменной в течение последних 25 лет.

Абдоминальный доступ и создание пневмоперитонеума на начальном этапе любой лапароскопической операции сопряжены со значительным риском повреждения кишечника и сосудов. Они уникальны для лапароскопической хирургии и редко встречаются в открытой хирургии.

Увеличение заболеваемости и смертности возникает, когда хирурги или пациенты не распознают травмы на ранней стадии или не лечат их быстро.[4] Послеоперационное, а не интраоперационное распознавание этих повреждений увеличивает тяжесть последствий, а также судебно-медицинскую ответственность.

В Финляндии после 70 607 лапароскопических операций в национальную ассоциацию страхования пациентов поступило сообщение о 256 осложнениях. Общая частота серьезных осложнений составила 1,4 на 1000 операций. Это включало 0,6 на 1000 повреждений кишечника, 0,3 на 1000 урологических повреждений и 0,1 на 1000 повреждений сосудов.

В Нидерландах многоцентровое проспективное исследование, проведенное в 72 больницах, показало, что общая частота повреждений кишечника и серьезных осложнений составила 5,7 на 1000 процедур. 70% из них были связаны с входом в основной порт. Общая частота лапароскопических входных повреждений составила 3,3 на 1000. Было 29 случаев поражения желудочно-кишечного тракта (1,3 на 1000) и 27 случаев повреждения сосудов брюшной полости (1,05 на 1000).

Чтобы свести к минимуму травматизм, связанный с проникновением, в прошлом веке было введено несколько методов, инструментов и подходов. К ним относятся троакар Вереша-пневмоперитонеум; классический или закрытый доступ [5], открытая техника (Хассона) [6], прямое введение троакара без предварительного пневмоперитонеума [7], использование экранированных одноразовых троакаров [8–9].] оптическая игла Вереша [10,11] оптические троакары [12,13] радиально расширяющиеся троакары [14,15] и безтроакарная многоразовая канюля для визуального доступа [16,17]. Каждый из этих методов введения имеет определенную степень популярности в зависимости от подготовки хирурга, опыта и предвзятости в зависимости от региональной и междисциплинарной изменчивости.

Исследования показали, что 30-50% повреждений кишечника и 13-50% повреждений сосудов не диагностируются во время операции. Поскольку повреждение кишечника встречается чаще, чем повреждение сосудов, оно с большей вероятностью может привести к серьезным последствиям из-за задержки в диагностике. Смертность от травм кишечника составляет 2,5-5%.[18]

Повреждения сосудов

Серьезное повреждение сосудов во время наложения пневмоперитонеума является опасным осложнением лапароскопических процедур. Сосудистое повреждение является основной причиной смерти от лапароскопии, при этом зарегистрированный уровень смертности составляет 15%. Серьезное повреждение сосудов может произойти при введении иглы Вереша до инсуффляции или при введении троакара после инсуффляции.

Причиной данных повреждений является близкое расположение передней брюшной стенки к забрюшинным сосудистым структурам. У худощавых пациентов это расстояние может составлять всего два сантиметра. Особенно подвержены повреждению дистальный отдел аорты и правая общая подвздошная артерия. Это неудивительно, учитывая тот факт, что правая общая подвздошная артерия отходит прямо под пупком.

Открыть в отдельном окне

Структуры, встречающиеся при проникновении через пупок

Мелкие сосудистые повреждения названы так потому, что это повреждения менее важных сосудов, чем аорта, нижняя полая вена и подвздошные сосуды. Однако они отнюдь не второстепенны по своей природе.

Наиболее частым незначительным повреждением сосудов являются нижние надчревные сосуды, встречающиеся в 2,5% случаев лапароскопической герниопластики. В обзоре 10 837 пациентов, перенесших герниопластику, было зарегистрировано 76 случаев незначительных сосудистых повреждений, в основном эпигастральных сосудов. Эти повреждения всегда происходят во время установки вторичных канюль, которые должны быть размещены под прямым контролем и с предварительным просвечиванием брюшной стенки. Хотя повреждение эпигастральных сосудов все еще возможно, если принять эти меры, заболеваемость должна быть резко снижена [1].

Таблица 1

Факторы, ответственные за повреждение крупных сосудов

Открыть в отдельном окне

Повреждения кишечника

Повреждения кишечника являются третьей причиной смерти в результате лапароскопической процедуры после обширного сосудистого повреждения и анестезии. В отличие от крупных сосудистых повреждений, при которых риск и проявления очевидны, многие повреждения кишечника остаются незамеченными во время процедуры. Следовательно, пациенты обращаются после операции, часто после выписки с перитонитом. Эта задержка делает его серьезной причиной заболеваемости и смертности.

Большой обзор почти 37 000 гинекологических лапароскопий в США выявил 0,16% случаев повреждения кишечника. 39,8% повреждений сосудов и кишечника были вызваны иглой Вереша, 37,9% — введением первичного троакара и 22% — введением вторичного троакара.

Урологические травмы

В отличие от повреждений сосудов или кишечника, урологические травмы в основном связаны с выполняемой гинекологической процедурой, а не только с проникновением. Частота повреждения мочевого пузыря во время лапароскопической гистерэктомии колеблется от 0,02 до 8,3% [19].] Harkki-Siren отметил повреждения мочевыводящих путей у 2,5 на 1000 лапароскопий, большинство из которых произошло во время лапароскопической гистерэктомии.[20]

Повреждения мочеточников встречаются примерно в 1% случаев. Они чаще встречаются при сложных хирургических вмешательствах, таких как гистерэктомия, стрессовое недержание мочи и/или пролапс гениталий, а также резекция тяжелого эндометриоза.

Частота эмболии углекислым газом составила 0,001% при обзоре 489 335 закрытых лапароскопий. В нескольких отчетах о случаях подробно описана фатальная или почти фатальная коронарная, церебральная или другая газовая эмболия.[21] О таком осложнении при открытой лапароскопии не сообщалось.

Классическая техника введения и тесты на безопасность иглы Вереша

Слепое введение иглы Вереша и инсуффляция с последующим слепым введением троакара является наиболее широко используемой техникой. От одной трети до половины крупных внутрибрюшных сосудистых и кишечных повреждений происходит из-за самой иглы Вереша.

Важные этапы процедуры при введении иглы Вереша []:

Открыть в отдельном окне

Техника введения Вереша и внутрибрюшное давление

Для подтверждения присутствия иглы в брюшине, а не во внутренних органах, необходимо провести следующие тесты.

1. Манометрический тест – включает подсоединение газовой трубки к игле Вереша и поднятие брюшной стенки для создания отрицательного давления.

2. Тест на шипение – включает в себя перевод клапана в положение «закрыто» после того, как он был правильно установлен. Живот приподнят и клапан открывается, издавая шипящий звук.

3. Аспирационная проба – включает присоединение шприца, наполненного физиологическим раствором, к игле Вереша и попытку аспирации любого материала. При аспирации материала, такого как содержимое кишечника или моча, иглу Вереша следует удалить. При аспирации крови иглу оставляют на месте и проводят подготовку к диагностической лапаротомии в связи с предполагаемым повреждением сосудов.

4. Если материал не аспирирован, вводят 5 мл физиологического раствора и повторяют попытку аспирации. Если жидкость не может быть аспирирована, подтверждается проникновение в брюшную полость. Если физиологический раствор аспирируется, вероятно, произошло проникновение в замкнутое пространство, такое как предбрюшинное пространство, и иглу следует переместить.

5. Тест с висячей каплей – включает помещение капли воды на открытый конец иглы Вереша и поднятие брюшной стенки. Если игла установлена ​​правильно, вода должна уйти вниз по стержню. До подтверждения правильного положения иглы инсуффляция должна быть низкой со скоростью 1 л/мин.

6. Наконец, игла присоединяется к инсуффлятору, который измеряет давление на кончике. Давление будет низким (5 мм рт. ст.), если оно правильно размещено. Затем следует инсуффляция до 12-15 мм рт. ст. углекислым газом.

После достижения этого давления в брюшную полость вслепую вводят 10-мм троакар с защитным экраном или без него. Следует подчеркнуть, что перед введением слепого пупочного троакара необходимо создать полный пневмоперитонеум. Опять же, необходимо соблюдать осторожность, чтобы приподнять и стабилизировать брюшную стенку и обеспечить безопасное введение троакара по средней линии.

Значение тестов на безопасность

Хотя эти тесты и методики могут быть полезны при доступе к брюшной полости, тот факт, что возникают повреждения внутренних органов и сосудов, показывает, что они не являются надежными. Недавнее ретроспективное исследование, оценивающее звуковой тест двойного щелчка, аспирационный тест, тест с висячей каплей физиологического раствора и тест со шприцем, пришел к выводу, что ни один из этих тестов не является подтверждением внутрибрюшинного введения иглы Вереша, и пришел к выводу, что наиболее ценным тестом является наблюдение за фактическое давление инсуффляции должно быть 8 мм или менее и газ течет свободно. [22]

Некоторые хирурги покачивают иглой из стороны в сторону, полагая, что при этом сбрасывается прикрепленный орган с кончика иглы и подтверждается правильность внутрибрюшного введения. Тем не менее, этот маневр может увеличить колотое повреждение на 1,6 мм до повреждения до 1 см во внутренних органах или кровеносных сосудах.[23]

Внутрибрюшное давление Вереша

Проспективные исследования показали, что начальное внутрибрюшное давление 10 мм рт. ст. или ниже указывает на правильное размещение иглы Вереша, независимо от телосложения женщины, паритета или возраста.[24] Недавнее исследование подтвердило, что начальное внутрибрюшинное давление инсуффляции (ниже и равное 10 мм рт. ст.) положительно коррелирует с массой тела и ИМТ пациента и отрицательно с паритетом [25].

Угол введения иглы Вереша

Hurd и др. . сообщили, что при компьютерной томографии 38 неанестезированных женщин репродуктивного возраста положение пупка было обнаружено в среднем на 0,4 см, 2,4 см и 2,9 см каудальнее бифуркации аорты при нормальном весе (ИМТ < 25 кг/м ² ) женщин с избыточным весом (ИМТ 25-30 кг/м ² ) и ожирением (ИМТ >30 кг/м ² ) соответственно. Во всех случаях пупок располагался краниально, где левая общая подвздошная вена пересекала среднюю линию на мысе крестца. Следовательно, угол введения иглы Вереша должен соответственно варьироваться от 45 градусов у женщин без ожирения до 9 градусов.0 градусов у очень тучных женщин [].[26]

Открыть в отдельном окне

Изгиб иглы Вереша у пациентов с ожирением

Количество попыток введения

В исследованиях сообщалось о введении иглы Вереша в брюшную полость с первой попытки с частотой 85,5–86,9%; две попытки требуются в 8,5-11,6%, три попытки в 2,6-3,0% и более трех попыток в 0,3-1,6%.

Частота связанных осложнений: одна попытка 0,8-16,3%, две попытки 16,31-37,5%, три попытки 44,4-64% и более трех попыток 84,6-100%. Сопутствующими осложнениями были внебрюшинная инсуффляция, повреждения сальника и кишечника и неудачная лапароскопия.[27]

Адекватный пневмоперитонеум

Существуют разногласия относительно того, что представляет собой «адекватный» пневмоперитонеум до введения основного троакара. Традиционно его определяли как достижение объема 1-4 литров в зависимости от ИМТ и паритета пациента. Обычно это достигается при внутрибрюшинном давлении 10-15 мм рт.

Было показано, что достижение высокого внутрибрюшинного давления (HIP) в диапазоне от 20 до 25 мм рт. ст. увеличивает газовый пузырь и вызывает большее шинирование передней брюшной стенки и поддерживает расстояние не менее четырех сантиметров от содержимого брюшной полости. Он также увеличивает расстояние между пупком и бифуркацией аорты с 0,6 см (при давлении 12 мм рт. ст.) до 5,9 см.см.[28]

Вход HIP позволяет легко ввести первичный троакар и сводит к минимуму риск повреждения сосудов. Он не оказывает неблагоприятного влияния на сердечно-легочную функцию у здоровых женщин.

Левый верхний квадрант (LUQ, точка Палмера)

У пациентов с предшествующей лапаротомией Палмер выступал за введение иглы Вереша на три сантиметра ниже левого подреберья по среднеключичной линии.[29] Это может учитываться как у тучных, так и у очень худых пациентов. Желудок следует опорожнить путем назогастрального отсасывания и ввести иглу перпендикулярно коже. Следует исключить пациентов с предшествующими хирургическими вмешательствами на селезенке или желудке, портальной гипертензией или значительными гастропанкреатическими образованиями.

Трансматочно и чрез тупиковую полость

С помощью длинной иглы Вереша через дно матки трансвагинально установлен пневмоперитонеум.[30] Это особенно помогло женщинам с ожирением.[31] Сообщалось, что задний свод влагалища является еще одним местом, через которое можно установить пневмоперитонеум, особенно у женщин с ожирением. [32]

Однако эти два места обычно не рекомендуются, поскольку они несут риск сепсиса и риска перфорации прямой кишки при наличии воспалительных заболеваний органов малого таза или тяжелого эндометриоза.

9

^th или 10 ^th межреберье

Игла Вереша вводится непосредственно через межреберье по передней подмышечной линии вдоль верхней поверхности нижнего ребра, чтобы избежать повреждения нижележащего сосудисто-нервного пучка. [33]

Открытая лапароскопия

Как правило, повреждения органов брюшной полости троакаром происходят а) когда органы расположены необычно близко к точке введения троакара или б) когда троакар слишком глубоко проникает в брюшную полость при введении. Первого можно ожидать, если пациент ранее перенес операцию. Лучшим методом предотвращения повреждения внутренних органов в этом случае является использование открытой техники Хассона или, если используется закрытая техника, размещение первого троакара в месте, удаленном от предыдущего разреза.

Концепция открытой техники [] заключается в создании крошечного разреза, непосредственном разрезании слоев брюшной стенки, непосредственном разрезе брюшины и проникновении в брюшную полость. Поскольку вокруг разреза может выйти газ, на конец троакара накладывается олифа, закрывающая разрез, а швы накладываются на брюшную фасцию и прикрепляются к канюле.

Предлагаемыми преимуществами открытой техники являются отсутствие слепого прокола иглой и последующим троакаром, надежность наложения пневмоперитонеума и правильное анатомическое восстановление разреза брюшной стенки.

Широкое применение этой методики ограничено женщинами, перенесшими операции на нижних отделах брюшной полости, беременными женщинами, детьми и очень худыми женщинами, у которых мало места между брюшной стенкой и позвоночником. Причины ограничения использования открытой техники включают в себя большее время, необходимое для выполнения, трудности с техникой, ожирение пациентов и трудности в поддержании пневмоперитонеума.

В литературе имеется значительно меньше сообщений о повреждении кишечника и крупных сосудов с использованием этой методики, чем с использованием иглы Вереша. Пенфилд отметил 0,06% случаев повреждения кишечника, но повреждения были в основном частичными и распознавались сразу из-за близости кишечника к ране.

Hasson представил свой обзор 5 284 женщин, которым была проведена открытая лапароскопия и у которых развились осложнения, связанные с первичным доступом. у 21 были незначительные раневые инфекции, у четырех были небольшие гематомы, у одного развилась пупочная грыжа, которая потребовала хирургического вмешательства, и у одного было случайное повреждение тонкой кишки, которое было устранено интраоперационно без неблагоприятного исхода. Доступ в брюшную полость обычно обеспечивался в течение трех-десяти минут.[34]

Метаанализ 760 890 случаев закрытой лапароскопии и 22 465 случаев открытой лапароскопии показал, что частота повреждения сосудов при закрытой лапароскопии составила 0,44% по сравнению с 0% при открытой лапароскопии. Частота повреждения кишечника составила 0,7% по сравнению с 0,5% соответственно. Авторы пришли к выводу, что открытая техника (Hasson) устраняет риск повреждения сосудов и газовой эмболии и снижает риск повреждения кишечника, и рекомендуют использовать открытую технику для первичного лапароскопического доступа.

Прямой троакарный ввод

Дингфельдер в 1978 г. был первым, кто выступил за эту технику, при которой брюшная полость вводится троакаром без предварительного введения иглы Вереша и пневмоинсуффляции. Преимуществом этого метода является избежание осложнений, связанных с применением иглы Вереша: неудачный пневмоперитонеум, предбрюшинная инсуффляция, инсуффляция кишечника и СО ₂ эмболия.

Метод прямого доступа быстрее, чем любой другой метод доступа, но это наименее часто выполняемая лапароскопическая техника в клинической практике.

В Соединенных Штатах обзор 51 публикации, включая 21 547 открытых методик, 16 739 методик прямого введения и 134 917 методик Вереша/троакара, сообщил о травмах кишечника, связанных с введением: 0,11% (открытое), 0,05% (прямое введение) и 0,04% (Вересс/троакар). троакар). Частота сосудистых повреждений составила 0,01%, 0% и 0,04% соответственно.[35]

Одноразовые экранированные троакары

Они имеют экран, который частично втягивается и обнажает острый кончик, когда он встречает сопротивление через брюшную стенку. Когда экран входит в брюшную полость, он пружинит вперед и закрывает острый конец троакара.

Однако бывает короткий момент, когда острый кончик троакара обнажается и остается незащищенным при введении в брюшную полость.[36]

Не рекомендуется, так как они превосходят традиционные троакары. У них тупые кончики, которые могут обеспечить некоторую защиту от травм, поскольку усилие, необходимое для введения, значительно больше, чем у одноразовых троакаров.

Оптический троакар/визуальные входные системы

Оптический троакар позволяет визуализировать слои брюшной стенки на мониторе, и они вырезаются под контролем зрения путем продвижения края канюли, которая является хирургически острой или конической. Это позволяет хирургу продвигаться по слоям к брюшине в чистом месте, где нет кишечника. Иречек и др. . рассмотрели 1500 пациентов, у которых не наблюдалось серьезных осложнений в группе введения Optiview по сравнению с группой, подвергавшейся слепому введению.

Сложные ситуации

Предыдущие абдоминальные операции

Эта группа пациентов явно представляет собой фактор риска образования спаек. Брилл и др. . исследовали 360 женщин, перенесших оперативную лапароскопию после предшествующей лапаротомии. У пациентов с предшествующими срединными разрезами было значительно больше спаек (58 из 102), чем у пациентов с разрезами по Пфанненштилю (70 из 258). 28% (21 пациент) получили прямое повреждение сращенного сальника и кишечника во время лапароскопической процедуры.

Спайки могут быть как прямо под шрамом, так и дальше. Некоторые исследователи рекомендуют предоперационное сонографическое картирование спаек, чтобы помочь определить безопасное место для введения троакара. Срединный разрез явно представляет высокий риск спаек кишечника под запланированным местом пупочного троакара; однако даже рубцы вдали от пупка могут привести к спайкам в области пупка.

Альтернативные сайты могут использоваться для доступа с методами открытого или слепого доступа. Одним из преимуществ размещения первого порта в месте, удаленном от предыдущих рубцов, является улучшенная способность видеть брюшную полость, поскольку спайки не загораживают зрение. Это позволяет лучше оценить расположение оставшихся портов. Кроме того, существует соответствующее рабочее расстояние, необходимое для манипулирования инструментами.

Ожирение

Наиболее серьезной технической проблемой у этой группы пациентов является доступ в брюшную полость, особенно затрудненный при технике введения иглы. Из-за толщины брюшной стенки и предбрюшинного жира точная оценка местоположения кончика иглы затруднена, что делает предбрюшинную инсуффляцию обычным явлением.

Пупок является самым тонким участком брюшной стенки, и введение иглы в этом месте является самым легким. Капельный тест с физиологическим раствором и подтверждение изначально низкого внутрибрюшного давления имеют решающее значение для подтверждения правильного внутрибрюшного размещения.

Другой альтернативой является использование открытой техники введения троакара Хассона. Существуют разногласия по поводу преимуществ и недостатков этой техники доступа по сравнению с закрытой техникой у пациентов с ожирением. Некоторые исследователи считают, что для введения троакара Хассона у пациентов с ожирением необходим большой разрез кожи, что приводит к предоперационной утечке газа и увеличению частоты раневой инфекции после операции.

Исследования показывают, что использование оптических троакаров может быть полезным и может снизить неприемлемый риск повреждения сосудов и кишечника у этой группы женщин.

Большие объемные образования таза

В этой группе женщин выбор альтернативного надпупочного места для первичного введения обеспечит наибольшую свободу движений для манипуляций с инструментами, а также обеспечит большую безопасность в отношении повреждения тазовых образований, например, миома, опухоль яичников или беременность.

Пациент должен пройти надлежащее обследование, включая полную историю болезни, тщательное клиническое обследование и соответствующие исследования.

Должны быть предложены четкие объяснения и предоставлена ​​информация относительно рисков и потенциальных осложнений, связанных с лапароскопической хирургией, и возможности конверсии в лапаротомию, если того требуют клинические обстоятельства.

Хирург должен иметь достаточную подготовку и опыт лапароскопической хирургии, прежде чем он намеревается выполнять какую-либо операцию самостоятельно. Он должен быть знаком с оборудованием и инструментами, которые он собирается использовать.

Не существует единого безопасного метода, снижающего количество осложнений при лапароскопической хирургии у пациентов с низким риском. Хирург должен выбрать технику, которая ему наиболее удобна. Рекомендуется использовать ввод HIP для оптимизации введения основного троакара и канюли.

Открытую технику (Хассона) и точечный пневмоперитонеум Палмера следует рассматривать у пациентов с ожирением и у пациентов с подозрением на перипупочные спайки.

Различные тесты безопасности иглы Вереша не являются чувствительными индикаторами правильного размещения иглы Вереша. Наиболее подтверждающим тестом является наблюдение за тем, чтобы фактическое внутрибрюшинное давление было ниже 8 мм рт. ст. и газ свободно оттекал. Следует избегать чрезмерного движения иглы, так как это превратит крошечный прокол в сосуд или кишку диаметром от 1,6 мм до 1 см.

Давление растяжения следует снизить до 12–14 мм рт. ст. после завершения введения троакара, чтобы избежать сердечно-легочных осложнений и газовой эмболии.

После введения телескопа следует осмотреть кишечник на наличие очевидных повреждений и визуализировать брюшную полость на предмет наличия спаянного кишечника вокруг пупка.

Единственный хирург, который не сталкивается с осложнениями, это тот, кто не оперирует. Все процедуры имеют свои риски. Осложнения могут возникнуть даже в умелых руках, и очень важно, чтобы они были распознаны быстро и немедленно устранены.

Важность надлежащего обучения и ценность опыта очевидны. Нашей целью должно быть обучение наших будущих лапароскопических хирургов необходимым навыкам и поощрение создания специально разработанных стипендий для тех, кто выполняет самые передовые процедуры.

В случае возникновения осложнений отличная подготовка и опыт позволят справиться с ними с помощью лапароскопии.

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Нет.

1. Шапрон С., Фоконье А., Гоффине Ф., Бреар Г., Дюбюиссон Ж.Б. Лапароскопическая хирургия сама по себе не опасна для пациенток с доброкачественной гинекологической патологией: результаты метаанализа. Хум Репрод. 2002; 17:1334–42. [PubMed] [Google Scholar]

2. Jansen FW, Kapiteyn K, Trimbos-Kemper T, Hermans J, Trimbos JB. Осложнения лапароскопии: проспективное многоцентровое обсервационное исследование. Br J Obstet Gynaecol. 1997; 104: 595–600. [PubMed] [Академия Google]

3. Jansen FW, Kolkman W, Bakkum EA, de Kroon CD, Trimbos-Kemper TC, Trimbos JB. Осложнения лапароскопии: вопрос о технике закрытого и открытого доступа. Am J Obstet Gynecol. 2004; 190: 634–8. [PubMed] [Google Scholar]

4. Фуллер Дж., Скотт В., Ашар Б., Коррадо Дж. Лапароскопические повреждения троакаром: отчет Центра устройств и радиологического здоровья США FDA (CDRH) Систематическая оценка технологий медицинских изделий (STAMP) ) Комитет. 2005 г., 25 августа;: 1–14. [Академия Google]

5. Палмер Р. Безопасность лапароскопии. J Reprod Med. 1974; 13:1–5. [PubMed] [Google Scholar]

6. Hasson HM. Модифицированный инструмент и метод лапароскопии. Am J Obstet Gynecol. 1971; 110: 886–7. [PubMed] [Google Scholar]

7. Dingfelder JR. Прямое введение троакара лапароскопом без предварительного пневмоперитонеума. J Reprod Med. 1978; 21:45–7. [PubMed] [Google Scholar]

8. Byron JW, Fujiyoshi CA, Miyazawa K. Оценка техники прямого введения троакара при лапароскопии. Акушерство Гинекол. 1989;74:423–5. [PubMed] [Google Scholar]

9. Lanvin D, Elhage A, Querleu D. Предотвращает ли использование пневмоперитонеума и одноразовых троакаров повреждение кишечника при лапароскопии. Рандомизированное экспериментальное исследование на кроликах? Гинеколь Эндоск. 1996; 5: 343–8. [Google Scholar]

10. Riek S, Bachmann KH, Gaiselmann T, Hoernstein F, Marzusch K. Новая инсуффляционная игла со специальной оптической системой для использования в лапароскопических процедурах. Акушерство Гинекол. 1994; 84: 476–8. [PubMed] [Академия Google]

11. МакГурган П., О’Донован П. Оптический Вересс как метод входа. Гинеколь Эндоск. 1999; 8: 379–92. [Google Scholar]

12. Каали С.Г. Введение опти-троакара. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1993; 1:50–3. [PubMed] [Google Scholar]

13. Mettler I, Schmidt EH, Frank V, Semm K. Системы оптических троакаров: лапароскопический доступ и его осложнения (исследование клинического случая в Германии) Gynaecol Endosc. 1999; 8: 383–9. [Google Scholar]

14. Тернер Д.Дж. Новая радиально расширяющаяся система доступа для лапароскопических процедур по сравнению с обычными канюлями. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1996;34:609–15. [PubMed] [Google Scholar]

15. Тернер DJ. Обоснование радиально расширяющейся системы доступа. Гинеколь Эндоск. 1999: 8391–5. [Google Scholar]

16. Тернамян А.М. Лапароскопия без троакаров. Surg Endosc. 1997; 11:8159–68. [PubMed] [Google Scholar]

17. Тернамян А.М. Лапароскопическая система портов второго поколения: EndoTIP. Гинеколь Эндоск. 1999; 8: 397–401. [Google Scholar]

18. Чендлер Дж. Г., Корсон С. Л., Уэй Л. В. Три спектра лапароскопических повреждений входного доступа. J Am Coll Surg. 2001;192: 478–91. [PubMed] [Google Scholar]

19. Ostrzenski A, Ostrzenska KM. Травма мочевого пузыря во время лапароскопической операции. Акушерство Гинекол. 1986; 53: 175–80. [PubMed] [Google Scholar]

20. Härkki-Siren P, Sjöberg J, Kurki T. Основные осложнения лапароскопии: последующее финское исследование. Акушерство Гинекол. 1999; 94: 94–98. [PubMed] [Google Scholar]

21. Neudecker J, Sauerland S, Neugebauer E, Bergamaschi R, Bonjer HJ, Cuschieri A, et al. Руководство Европейской ассоциации хирургии по клинической практике по пневмоперитонеуму при лапароскопической хирургии. Surg Endosc. 2002; 16:1121–43. [PubMed] [Академия Google]

22. Teoh B, Sen R, Abbott J. Оценка четырех тестов, используемых для определения положения иглы Вереса при закрытой лапароскопии. J Миним инвазивный гинекол. 2005; 12:153–158. [PubMed] [Google Scholar]

23. Brosens I, Gordon A. Травмы кишечника во время гинекологической лапароскопии: многонациональный обзор. Гинеколь Эндоск. 2001; 10: 141–5. [Google Scholar]

24. Вилос Г.А., Вилос А.Г. Безопасный лапароскопический ввод под контролем иглы Вереша CO ₂ давление инсуффляции. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003; 10: 415–20. [PubMed] [Академия Google]

25. Вилос А.Г., Вилос Г.А., Абу-Рафеа Б., Холлетт-Кейнс Дж., Аль-Омран М. Влияние формы тела и паритета на начальное внутрибрюшинное (ВИП) Вереша СО ₂ давление инсуффляции при лапароскопическом доступе у женщин . J Миним инвазивный гинекол. 2006; 13:108–13. [PubMed] [Google Scholar]

26. Hurd WW, Bude RO, DeLancey JO, Pearl ML. Отношение пупка к бифуркации аорты: осложнения лапароскопической техники. Акушерство Гинекол. 1992; 80: 48–51. [PubMed] [Академия Google]

27. Ричардсон РФ, Саттон CJG. Осложнения первого входа: проспективный лапароскопический аудит. Гинеколь Эндоск. 1999; 8: 327–34. [Google Scholar]

28. Phillips G, Garry R, ​​Kumar C, Reich H. Сколько газа требуется для первоначальной инсуффляции при лапароскопии? Гинеколь Эндоск. 1999; 8: 369–74. [Google Scholar]

29. Палмер Р. Безопасность лапароскопии. J Reprod Med. 1974; 13:1–5. [PubMed] [Google Scholar]

30. Сандерс Р.Р., Филши Г.М. Трансфундальная индукция пневмоперитонеума перед лапароскопией. J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1994;107:316–7. [PubMed] [Google Scholar]

31. Wolfe WM, Pasic R. Трансматочное введение иглы Вереша при лапароскопии. Акушерство Гинекол. 1990; 75: 456–7. [PubMed] [Google Scholar]

32. van Lith DA, van Schie KJ, Beekhuizen W, du Plessis M. Инсуффляция тупикового мешка: простой альтернативный способ безопасного наведения пневмоперитонеума. Int J Gynaecol Obstet. 1980; 17: 357–358. [PubMed] [Google Scholar]

33. Lam KW, Pun TC. Левоверхнеквадрантный доступ в гинекологической лапароскопической хирургии многоразовыми инструментами. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002;9: 199–203. [PubMed] [Google Scholar]

34. Hasson HM. Открытая лапароскопия как метод доступа в лапароскопической хирургии. Гинеколь Эндоск.