Интраоперационная аберрометрия

Доктор Ошер говорит, что третий и наиболее сложный вариант — это интраоперационная аберрометрия поля зрения. «Большинство хирургов знают о системе WaveTec ORA, в которой используется технология интерферометрии на основе Тальбота-Муара, — отмечает д-р Ошер. «Эта система является лидером в области интраоперационной аберрометрии волнового фронта. Однако это статическая система; вы делаете снимок, затем вращаете ИОЛ.

«Я работал с более новой системой от Clarity Medical Systems, которая называется Holos IntraOp, — продолжает он.«Holos выполняет динамическое аберрометрическое сканирование волнового фронта в реальном времени. Вам не нужна никакая предоперационная информация. Он буквально измеряет торичность глаза на столе, и, вращая линзу, вы видите, какой эффект оказывает вращение в реальном времени. Когда изображение показывает, что цилиндра больше нет, вы нейтрализуете весь астигматизм и прекращаете вращение. Это с точностью до одного градуса. И у него есть другие преимущества, такие как подтверждение эмметропии, что очень важно. Пока что система Clarity все еще недоступна, хотя прототип был показан на собрании Американской академии офтальмологии в 2012 году в Чикаго.

«К сожалению, сейчас у хирургов нет большого стимула вкладывать средства в такие новые технологии для лечения астигматизма», — добавляет он. «Потому что давайте посмотрим правде в глаза: если вы удалите катаракту, пациент должен видеть лучше. Если вы также исправите предоперационную близорукость или дальнозоркость, пациент будет видеть лучше, чем когда-либо. Если вы затем исправите астигматизм, пациент будет видеть еще лучше, но это вишенка на торте. Тем не менее, цилиндр является компонентом артифакии аномалии рефракции, и, если эмметропия является Святым Граалем, мы должны попытаться уменьшить или устранить ранее существовавший астигматизм, и точка.

Конечно, не все убеждены в ценности интраоперационного подхода — по крайней мере, в его текущей (статической) форме. «Если вы основываете свою ориентацию на действительно точных показаниях, я не думаю, что аберрометр так сильно изменит ось», — говорит доктор Дэвисон. «То же самое и со сферическим компонентом. Данные, которые я видел, говорят о том, что около 6 процентов пациентов с интраоперационной аберрометрией все еще имеют 0,75 D или более или сферический эквивалент остаточной аномалии рефракции после операции. Без использования аберрометров у 7% наших пациентов 0.75 D или более остаточной сферической эквивалентной аномалии рефракции после операции. Конечно, эта технология будет улучшаться. Если мы сможем снизить этот показатель до 1% пациентов с такой значительной остаточной сферической эквивалентной аномалией рефракции, это будет лучшим аргументом в пользу внедрения технологии».

Доктор Ошер добавляет, что более простой инструмент, такой как маркер ThermoDot, ценен, даже если у вас есть доступ к передовым технологиям, таким как система ORA или Holos, или регистрация радужной оболочки глаза или лимба. «Полагаться исключительно на одну технологию, какой бы продвинутой она ни была, — это все равно, что летать с одним пропеллером», — говорит он.«Я согласен с этим, но мне все еще нравится иметь свои оценки в качестве запасного варианта. Например, недавно у меня был случай, когда чернильная метка, которую мои медсестры всегда наносили в 6:00, расплылась; Я не мог сказать, где была первоначальная метка. В то же время я не мог использовать лимбальную регистрацию, потому что введенный анестетик рассекал и поднимал конъюнктиву, полностью искажая анатомию. Наличие несмываемого знака является важной гарантией; если что-то пойдет не так, у вас все еще есть способ продолжить. Когда я ориентирую торическую линзу, я не хочу полагаться на какую-то одну технологию, как не хочу зависеть от единственного предоперационного измерения К.”

Измерение и маркировка жемчужин 

Эти стратегии могут помочь максимизировать торические результаты:

• Используйте несколько измерений при получении значения K. «Я провел большое исследование с доктором Эндрю Брауном, — говорит доктор Ошер. «Мы обнаружили, что каждая технология дает определенное количество выбросов. В моем кабинете мы получаем ручной К, а затем проводим кератометрию с пятью другими технологиями. (Я знаю, что никто другой так не одержим этим.) Любая данная технология будет производить выбросы; поэтому чем больше у вас измерений, тем больше вероятность того, что эта стратегия «объединения» даст точные результаты».

«По крайней мере одно из используемых вами устройств должно быть топографом», — добавляет доктор Кох. «Мы используем Lenstar, IOLMaster и двух топографов. Вместе с топографами мы смотрим на общий вид карты, независимо от SimK, чтобы увидеть, где на изображении проявляется общий астигматизм. Это должно совпадать с тем, что мы нашли с другими измерениями.Если нет, мы знаем, что есть проблема».

• Посмотрите на средние измерения топографа по центральным 3 или 4 мм. «В большинстве устройств SimK представляет собой всего несколько точек в 3-мм зоне», — отмечает доктор Кох. «Среднее измерение астигматизма по всем центральным 3 или 4 мм является более ценным числом. В идеале он должен соответствовать показаниям Lenstar или IOLMaster».

• Посмотрите, что показывает рефракция. «Если это хорошая рефракция и у пациента достаточно хорошее зрение, чтобы это имело смысл, это часто дает мне некоторые подсказки о противоречащем правилам астигматизме, который может присутствовать на задней поверхности роговицы», — говорит доктор. Кох.

• Проверьте все точки данных. «Всегда будут загадочные случаи», — отмечает доктор Кох. «Я наблюдал пациентку с астигматизмом 2 D в роговице и 1 D в очках. Я не делал никакой коррекции астигматизма во время ее операции по удалению катаракты, и в итоге она осталась без коррекции 20/20. У нее был некоторый задний роговичный астигматизм, и, возможно, у нее также был некоторый хрусталиковый астигматизм, что создавало такое большое несоответствие между роговицей и хрусталиком.Поэтому важно смотреть на все точки данных».

• С осторожностью действуйте, если у пациента дистрофия передней части основания роговицы. «Эти глаза могут составить необычную топографическую карту, — отмечает доктор Дэвисон. «Иногда трудно точно знать, куда направить объектив. С другой стороны, если эпителий роговицы пациента меняется изо дня в день, иногда в один день пациент работает лучше, чем в другой. Их ожидания могут быть настолько высоки, что они будут разочарованы флуктуациями зрения, которые, конечно же, были бы у них и с неторическими ИОЛ. ”

• Не откладывайте запись результатов ваших измерений. «Немедленно вносите результаты тестирования в протокол, чтобы избежать ошибок», — говорит д-р Дэвисон. «Для этой цели мы разработали шаблон для нашей системы EHR. Пока мы находимся в комнате с пациентом и получаем показания Pentacam, IOLMaster и Lenstar, мы сразу же вносим их в наш шаблон. Мы с медсестрой дважды проверяем цифры, а позже, перед операцией, их проверяют еще раз».

• Основывайте коррекцию цилиндра на роговичном, а не на рефракционном астигматизме. «Когда пациенту делают операцию по удалению катаракты, любое количество хрусталикового астигматизма, которое было там, будет удалено», — отмечает доктор Джейкоб. «Останется только роговичный астигматизм, так что это то, что вам следует лечить».

• Знайте свой конкретный фактор астигматизма, вызванный хирургом. «Важно персонализировать ваш SIA, чтобы вы могли ввести этот номер в калькулятор торических ИОЛ», — говорит д-р Джейкоб.

• Не оставляйте пациента с нестандартным астигматизмом. «Пациенты обычно лучше переносят астигматизм, соответствующий правилам, чем астигматизм, противоречащий правилам», — говорит д-р Джейкоб. «Итак, с правилом вы должны быть очень осторожны в отношении того, сколько вы лечите. Чрезмерная коррекция может создать некоторый противоречащий правилам астигматизм, который пациент не потерпит».

• Всегда проверяйте свои отметки после их выполнения. «Не думайте, что ваши отметки совпадают на 180 или 90 градусов, — говорит доктор Кох.

• Перед использованием ретробульбарной блокады убедитесь, что пациент помечен. «Убедитесь, что все в операционной знают, что пациент получает торическую ИОЛ, чтобы блокировка не выполнялась до тех пор, пока не будет отмечена ось», — говорит д-р Джейкоб. «Если пациент заблокирован до того, как вы сможете отметить ось, вы не сможете точно ее отметить».

Круговой капсулорексис диаметром приблизительно 4,6 мм, созданный с помощью фемтосекундного лазера, привел к почти идеальному перекрытию передней капсулы/оптической системы приблизительно 0. Справа и слева по 7 мм, сверху и снизу по 0,6 мм. (Изображение предоставлено Джеймсом А. Дэвисоном, доктором медицины, FACS.)

• Если вы используете чернильные метки, предупредите человека, готовящего пациента, чтобы он не промывал роговицу слишком часто.

Жемчужины для операционной

• Возьмите распечатку торической оси с собой в операционную и переверните ее. «Все производители торических ИОЛ предоставляют вам распечатку с калькуляторов, доступных в Интернете», — отмечает д-р Джейкоб. «На распечатке показана предполагаемая ось размещения и место для четкого разреза роговицы, чтобы принять во внимание ваш хирургически индуцированный астигматизм. Если перевернуть распечатку вверх ногами, эти метки совпадут с изображением, которое вы видите, что поможет избежать ошибок при выравнивании».

• Если глаз очень длинный, рассмотрите возможность сделать входную часть десцеметового разреза немного ближе к центру, чтобы его общая длина составляла 2 мм. «Это позволяет избежать чрезмерного надувания глаза, поэтому он хорошо герметизируется при нормальном ВГД», — говорит д-р Дэвисон.

• Рассмотрите возможность создания капсулорексиса немного меньшего размера. «Если вы сделаете его 5 мм, это поможет предотвратить выпадение края оптики из мешка или чрезмерное вращение ИОЛ», — говорит доктор Джейкоб. «Хорошо иметь перекрытие капсулорексиса вокруг оптики».

• Не основывайте размер капсулотомии на размере зрачка. «При работе с большим глазом хирурги обычно делают большую капсулотомию, — отмечает д-р Дэвисон. «Но если капсулотомия слишком большая, хрусталик с большей вероятностью будет вращаться после операции».

Доктор Дэвисон цитирует исследование, которое он провел с хирургом из Нью-Мексико Артом Вайнштейном, доктором медицины. «Мы показали, что около 3,4% линз от 6 до 10,5 дптр на самом деле повернулись достаточно после операции, чтобы их пришлось переориентировать», — говорит он. «От 11 до 15,5 Д было 1,4 процента; для 16 Д на 20.5 было около 0.5 процентов. Ни один глаз больше 20,5 дптр не нуждался в переориентации. Похоже, что отчасти это может быть связано с тем, что нет настоящего шаблона, который можно было бы использовать для получения капсулорексиса нужного размера, поэтому вы просто делаете его таким, чтобы он помещался внутри зрачка. Это проблема, особенно для больших глаз. Большой капсулорексис позволяет торической линзе легче вращаться.

«Проблема в том, что если вы намеренно пытаетесь сделать капсулотомию меньше, вы можете сделать ее меньше 4,6 мм», — говорит он. «Тогда у вас будет более высокая тенденция к капсульному сокращению и фимозу передней капсулы, чего вы тоже не хотите.Так что я думаю, что для близорукости высокой степени здесь наилучшее место; вам не нужен диаметр меньше или больше 4,6 мм».

Доктор Дэвисон отмечает, что один из способов обойти это — сделать капсулотомию с помощью фемтосекундного лазера. ( См. фото выше. ) «У нас с весны фемто-лазер катаракты», — отмечает он. «Если вы сделаете ее частью пакета лечения астигматизма, вы сможете сделать капсулотомию точно на 4,6 мм, чтобы она идеально охватила торическую ИОЛ. Это должно свести к минимуму вероятность того, что вам придется переориентировать объектив после операции.

«Самый очевидный способ узнать, подходит ли размер капсулорексиса, — это сравнить его с тремя точками на торической линзе», — добавляет он. «Три маленькие точки на торической линзе находятся на расстоянии 0,2, 0,45 и 0,7 мм от оптического края. Таким образом, если капсулорексис составляет 4,6 мм — что, по моему мнению, является идеальным размером для миопии высокой степени, — внутренняя маленькая точка на торической линзе должна касаться края капсулотомии, когда вы закончите. Раньше мне приходилось переориентировать 1,2% таких случаев после операции. С тех пор, как я обратил внимание на эти детали, моя оценка упала до 0.6 процентов».

• Ожидайте, что линза немного повернется, когда вы удалите вискоэластик. «Вращая объектив, остановитесь примерно на 10–30 градусов ниже предполагаемой оси», — говорит д-р Джейкобс. «При удалении вискоэластика ИОЛ будет немного больше вращаться. Если вы поместите ее точно на отметку перед удалением вискоэластика, возможно, что ИОЛ сместится во время удаления вискоэластика, что приведет к отклонению от намеченной оси. Попытка повернуть его обратно в противоположном направлении, против часовой стрелки, не сработает, потому что он плохо движется в этом направлении.Если вы промахнетесь, вам придется развернуться на 180 градусов».

• Будьте особенно осторожны, когда линза установлена ​​вертикально, на нижней тактильной поверхности. «Вертикально ориентированная линза — это то же самое, что поставить карандаш прямо на столе, — отмечает доктор Дэвисон. «Он хочет опрокинуться. Если вы поместите линзу внутрь глаза, чтобы справиться с астигматизмом по правилу, она в конечном итоге захочет быть ориентирована не на 90, а на 180 градусов. Это то, что происходит с некоторыми сильными миопами; объектив просто падает с оси, как опрокинутый карандаш.Поэтому важно сделать все возможное, чтобы предотвратить вращение объектива в этой ситуации». Д-р Дэвисон добавляет, что в своем исследовании вращения линзы после операции (упомянутом выше) почти во всех случаях, требующих переориентации, был астигматизм с установленным правилом, когда ИОЛ была ориентирована вертикально.

• При использовании ретракторов радужной оболочки выровняйте линзу перед снятием ретракторов. «Если у вас есть пациент с маленьким зрачком, вам, возможно, придется использовать расширители радужной оболочки, чтобы увеличить зрачок», — отмечает д-р.Дэвисон. «Обычный порядок действий в конце операции состоит в том, чтобы снять ретракторы радужной оболочки, а затем удалить вискоэластик, но если вы сделаете это в этой ситуации, зрачок опустится, и вы не сможете выровнять линзу. Таким образом, вы должны выровнять его, прежде чем снимать расширители радужной оболочки. Удалите вискоэластик, сделайте стромальную гидратацию разреза, а затем проделайте корректирующие маневры, чтобы линза выровнялась. Затем вы можете снять ретракторы.

«Когда вы делаете это, вы можете немного потерять глубину передней камеры, — добавляет он, — потому что у вас все еще есть некоторая утечка вокруг ретракторов радужной оболочки.Если это так, вам, возможно, придется немного надуть глаз».

• Убедитесь, что вы тщательно удалили вискоэластик. «Одной из основных причин послеоперационной ротации ИОЛ является то, что вязкоэластик остается внутри мешка, — отмечает д-р Джейкоб. вискоэластик оставил за оптикой ИОЛ».

• После удаления большей части вискоэластика осторожно постучите по линзе, чтобы она приклеилась к задней капсуле. «Липкая природа поверхности линзы помогает ей прилипать к задней капсуле, предотвращая дальнейшее вращение», — говорит д-р Джейкоб.

• Не перекачивайте мешок. «В конце операции большинство хирургов вводят сбалансированный солевой раствор в переднюю камеру для поддержания внутриглазного давления», — отмечает д-р Джейкоб. «Но если вы чрезмерно раздуваете переднюю камеру с помощью BSS, BSS выходит за ИОЛ в пространство между оптикой ИОЛ и задней капсулой, что может увеличить тенденцию к вращению ИОЛ.”

• Рассмотрите возможность подачи воздуха, а не BSS в переднюю камеру в конце операции. Доктор Джейкоб предпочитает этот вариант. «Воздух образует пузырь, который толкает оптическую часть ИОЛ назад, помогая предотвратить вращение», — объясняет она. «Это также предотвращает чрезмерное надувание мешка, потому что он не заходит за оптику, в отличие от BSS. Кроме того, он действует как внутреннее уплотнение для разреза роговицы и снижает вероятность несостоятельности раны, эндофтальмита или неглубокой передней камеры.Компромисс заключается в том, что у пациента не сразу будет хорошее зрение, но я считаю, что преимущества стоят компромисса».

• Если вам нужно изменить ориентацию объектива, попробуйте подождать около трех недель. «Иногда это сложно, потому что у пациентов может быть много баллонов на эти три недели, — говорит доктор Дэвисон. «Но ожидание позволяет начать ранний фиброз и усадку капсулы, делая ее немного сжатой и немного липкой. Капсульный мешок начинает прилипать к гаптике ИОЛ.Затем, когда вы входите и снова поворачиваете его, он, скорее всего, останется там, где должен.

«Есть много способов сделать вращение в этой точке», — продолжает он. «Я слышал, что люди пытались сделать это на щелевой лампе, но я думаю, что это рискованно. Я возвращаюсь к операции и использую оригинальный разрез. Я наношу Провиск (гиалуронат натрия 1%) на переднюю поверхность хрусталика и заполняю переднюю камеру. Это позволит вам ослабить образовавшиеся спайки к трем неделям. Затем вы просто поворачиваете линзу в нужное положение и удаляете вискоэластик.По моему опыту, после этого линзы остаются на месте».

Цель: наилучшее возможное зрение

«Я думаю, что торические линзы используются крайне редко, — говорит д-р.Ошер. «Ни один офтальмолог в офисе не выявит значительный астигматизм и не проигнорирует его. Каждый, по крайней мере, дал бы пациенту пару очков, которые корректируют как сферическую аномалию рефракции, так и астигматизм. У нас такая же технология в хирургии, поэтому мы всегда должны предлагать пациенту коррекцию его астигматизма в дополнение к коррекции сферической ошибки. Я считаю, что это станет новым стандартом лечения, и торические линзы являются ключевой частью этого.

«Я абсолютно уверен, что будущее принесет нам более сложные — и, к сожалению, более дорогие — технологии, которые точно попадут в цель», — продолжает он.«Единственный способ раскрыть весь потенциал линз с передовыми технологиями, таких как торические или мультифокальные, — это иметь диагностическую, предоперационную или интраоперационную технологию для подтверждения эмметропии на сферической стороне и убедиться, что ось точно совмещена. цилиндрическая часть уравнения. Это должно быть нашей благородной целью, и я считаю, что она в пределах нашей досягаемости». ОБЗОР

^{1. Хаяси К., Хирата А., Манабэ С., Хаяши Х. Долгосрочные изменения роговичного астигматизма после бесшовной хирургии катаракты.Амер Дж. Оптхал 2011; 151:4:858-865.}

Что такое активное выравнивание? – Sunex Inc.

Один из наиболее частых вопросов, получаемых Sunex, касается необходимости Active Alignment линзовых модулей. Поначалу клиентам, разрабатывающим или создающим прототипы системы обработки изображений, может быть трудно увидеть ценность активно настраиваемых модулей. В конце концов, активное выравнивание требует значительных вложений в инструменты. Кроме того, на этапе прототипирования клиенты обычно могут добиться отличных результатов в небольшом количестве, вручную сфокусировав объектив и вклеив его в готовый модуль камеры.В этой записи блога мы попытаемся объяснить ценность активного выравнивания и использование сглаживания для выравнивания модулей объектива в производственной среде.

Значение Active Alignment (AA) заключается в компенсации наклона. Активное выравнивание используется для компенсации ошибки визирования в пределах точности испытательной машины (до ~ 0,05°).

Sunex обычно рекомендует активное выравнивание для требований к изображению >3–5MP или для шага пикселя менее 2 мкм. Сочетание высококачественной прецизионной оптики с неточным методом юстировки может не полностью реализовать характеристики, особенно краевую MTF, которую сам объектив способен обеспечить на постоянной основе.

Теоретически, версия модуля с резьбой может производить модуль с производительностью, равной версии AA того же модуля, но статистическая популяция такого результата в массовом производстве будет очень низкой. Результаты несовместимы из-за наклона . Это наиболее важно в приложениях с высоким разрешением и в больших количествах, где производительность является основным фактором, влияющим на стоимость и время цикла.

Конструкция объектива и выбор сенсора не обязательно являются основной проблемой, как и другие внешние факторы.

Факторы, способствующие тильту:

• Конструкция ствола: механическая ось относительно оптической оси (отверстие)
• Конструкция держателя: механическая ось (отверстие) к плоскостности и перпендикулярности основания)
• Индивидуальный шаг резьбы (биение, наклон, люфт)
• Конструкция печатной платы (плоскостность, температурные характеристики)
• Печатная плата + SMT (плоскостность BGA или объединительной платы)
• Датчик высоты и наклона стекла
• Влияние рабочей температуры
• Другие факторы и допуски, присутствующие при окончательной сборке модуля

Модули с резьбой обычно фокусируются вручную оператором с использованием оптического показателя SFR или целевого разрешения. Ручной характер процесса фокусировки в сочетании с использованием резьбы переменной высоты на корпусе ограничит полные возможности модуля при более высоком разрешении. Модули с резьбой обычно можно выравнивать с наклоном в среднем около 1°. В зависимости от размера датчика и шага пикселя это может привести к проблемам с глубиной резкости по краям или углам изображения. Напротив, активное выравнивание активно компенсирует наклон каждого отдельного модуля с точностью до доли градуса (<20’/0.3° типично).

Принимая во внимание, что Sunex обычно рекомендует сглаживание для систем с разрешением 3–5 МП и выше, теперь мы можем рассмотреть более экстремальный пример модуля с разрешением 20 МП, чтобы лучше продемонстрировать компенсацию наклона модуля сглаживания по сравнению с модулем с резьбой. Ниже представлена ​​симуляция MTF недавно разработанного 20-мегапиксельного модуля с различной степенью наклона при выравнивании. Типичный модуль AA будет представлен 0’-20’, в то время как типичное резьбовое выравнивание представлено 60’ или 1°.

Хотя смоделировать реальные результаты с учетом всех факторов может быть сложно, типичный результирующий «чистый» наклон с помощью AA примерно на порядок лучше, чем мы обычно ожидаем от модуля, выровненного вручную.

Сравнительная оценка выравнивания торической интраокулярной линзы и зрительного восприятия

Дживан С. Титиял, Манприет Каур, Сиджин П. Хосе, Ручита Фалера, Ашутош Кинкар, Лалит М.С. Всеиндийский институт медицинских наук, Нью-Дели, Индия

Цель: Сравнить выравнивание торических интраокулярных линз (ИОЛ) с помощью хирургии под визуальным контролем или методов ручной маркировки и их влияние на качество зрения.
Пациенты и методы: В это проспективное сравнительное исследование были включены 80 глаз с катарактой и астигматизмом ≥1,5 дптр, которым была проведена факоэмульсификация с выравниванием торической ИОЛ методом ручной маркировки с использованием пузырькового маркера (группа I, n=40) или глаза Callisto и Z align ( II группа, n=40). После операции точность выравнивания и визуальное качество оценивали с помощью аберрометра с трассировкой лучей. Первичной конечной мерой было отклонение от целевой оси имплантации. Вторичными показателями исхода были качество и острота зрения.Последующее наблюдение проводилось в 1-й и 30-й послеоперационные дни (ПОД). : 3,6°±2,6°; p =0,005). Послеоперационный рефракционный цилиндр составил -0,89±0,35 дптр в I группе и -0,64±0,36 дптр во II группе ( p =0,003). Острота зрения была сопоставима между обеими группами. Визуальное качество, измеренное с точки зрения коэффициента Штреля ( p <0,05) и передаточной функции модуляции (MTF) ( p <0,05).05) был значительно лучше в группе хирургии под визуальным контролем. Значительная отрицательная корреляция наблюдалась между отклонением от целевой оси и параметрами качества зрения (коэффициент Штреля и MTF) (90–153 p 90–154 <0,05).
Заключение: Хирургия под визуальным контролем позволяет точно совместить торическую ИОЛ без необходимости маркировки. Это связано с превосходным визуальным качеством, которое коррелирует с точностью выравнивания ИОЛ.

Ключевые слова: выравнивание торической ИОЛ , хирургия под визуальным контролем, торическая ИОЛ с ручной маркировкой, торическая ИОЛ Callisto Eye и Z align, торическая ИОЛ визуального качества, хирургия под визуальным контролем

Введение

Роговичный астигматизм 1 D или более может присутствовать более чем у одной трети пациентов, перенесших операцию по удалению катаракты, и в таких случаях торические интраокулярные линзы (ИОЛ) являются безопасным и эффективным методом для достижения эмметропии. ^1–3 Точное выравнивание торической ИОЛ вдоль желаемого меридиана роговицы является необходимым условием для достижения оптимального визуального результата. Одна степень смещения уменьшает коррекцию астигматизма примерно на 3,3%, при этом смещение более 30° эффективно увеличивает степень дооперационного астигматизма. ^4,5

Трехэтапная процедура обычно используется для маркировки осей на роговице и помогает выровнять ИОЛ в пределах 5° от намеченной оси. ⁶ Однако субъективный характер этой процедуры может привести к неточной маркировке в неопытных руках и неоптимальному визуальному результату.Было разработано несколько методов под визуальным контролем для точного выравнивания торической ИОЛ, которые устраняют необходимость в предоперационной маркировке осей и направлены на снижение субъективности, связанной с ручной маркировкой. ^7–10 Было продемонстрировано лучшее выравнивание торической ИОЛ с помощью систем с визуальным контролем по сравнению с обычными методами ручной маркировки; тем не менее, визуальные результаты сопоставимы. ^7–9 Ни в одном исследовании не оценивалось влияние выравнивания торической ИОЛ на качество зрения при использовании различных методов маркировки.

Здесь мы сравнили выравнивание торической ИОЛ с помощью Callisto Eye и Z align (Carl Zeiss Meditec AG, Йена, Германия) и ручную маркировку оси с помощью пузырькового маркера (Nuijts Lane Toric Reference Marker) и его влияние на качество зрения.

Пациенты и методы

Проспективное сравнительное исследование было проведено в Центре офтальмологических наук доктора Раджендра Прасада, AIIMS, Нью-Дели, Индия. Этическое разрешение было получено от институционального наблюдательного совета (AIIMS, Нью-Дели).У всех пациентов было получено письменное информированное согласие. Исследование соответствует принципам Хельсинкской декларации.

В исследование были включены 80 пациентов (80 глаз) с катарактой и астигматизмом ≥1,5 дптр, которым была назначена факоэмульсификация с имплантацией торической ИОЛ. Были включены глаза с расширением зрачка не менее 5,0 мм, осевой длиной 22–24,5 мм, правильным астигматизмом в диапазоне от 1,5 до 6 дптр и отсутствием значительных глазных или системных сопутствующих заболеваний. Были исключены глаза с ранее существовавшей глаукомой, патологией сетчатки, маленькими зрачками (<5 мм), помутнением роговицы, нарушениями поверхности глаза, использованием контактных линз в анамнезе и предшествующими хирургическими вмешательствами на глазах. Глаза с интраоперационными осложнениями, такими как удлинение капсулорексиса, разрыв задней капсулы, потеря стекловидного тела и выпадение ядра, были исключены. Глаза, требующие наложения швов для герметизации разреза роговицы в конце операции, также были исключены.

пациентов были разделены на две группы на основе метода юстировки торических ИОЛ. Группе I (n=40) выполняли ручную разметку референтной и целевой осей, а группе II (n=40) проводили выравнивание торической ИОЛ с помощью Callisto Eye и Z align. Все операции были выполнены одним хирургом.

Проведено предоперационное комплексное обследование, включающее некорригированную остроту зрения вдаль (UDVA), корригированную остроту зрения вдаль (CDVA), биомикроскопию с щелевой лампой, осмотр глазного дна, аппланационную тонометрию, зеркальную микроскопию, ручную кератометрию (кератометр Бауша и Ломба), видеокератографию, мастер-изображение ИОЛ захват и оптическая биометрия (IOL Master 500). Сила эмметропической ИОЛ была рассчитана для торической ИОЛ AcrySof (Alcon Laboratories, Inc. , Форт-Уэрт, Техас, США) на основе онлайн-калькулятора торической ИОЛ Alcon (Alcon Laboratories, Inc.). Для расчетов использовался онлайн-калькулятор торической ИОЛ Alcon первого поколения, который не включал торический алгоритм Барретта.

Техника выравнивания ИОЛ

В группе I референтная ось была отмечена до операции в положениях 3, 6 и 9 часов с использованием пузырькового маркера (Nuijts Lane Toric Reference Marker) в положении пациента прямо и с сохранением взгляда прямо перед собой. Предоперационные отметки во всех случаях ставил один опытный хирург. Во время операции эталонные лимбальные отметки были совмещены с градусником на фиксирующем кольце (датчик Мендеса), а целевая ось была отмечена двухлучевым осевым маркером, нанесенным маркировочными чернилами.Был выполнен височный разрез роговицы длиной 2,2 мм, а также два боковых разреза диаметром 1,1 мм под углом 90° и 240°. Передний непрерывный криволинейный капсулорексис выполняли с помощью цистотома с иглой 26-G, предполагаемый диаметр капсулорексиса составлял ~5 мм. Была проведена коаксиальная факоэмульсификация (Centurion Vision System; Alcon Laboratories, Inc.) и имплантирована в мешок торическая ИОЛ (AcrySof SN60TT; Alcon Laboratories, Inc.). ИОЛ поворачивали для совмещения с целевой осью, отмеченной ранее с помощью маркера оси.После завершения ирригации-аспирации и полного удаления офтальмологического вискохирургического устройства ИОЛ сохраняли под углом 3–5° против часовой стрелки. Выполнена стромальная гидратация разрезов роговицы и завершено выравнивание торической ИОЛ.

В группе II предоперационная цифровая эталонная визуализация была получена с помощью биометра IOLMaster 500 (Carl Zeiss Meditec AG) для определения референтной оси. Это было экспортировано в глазную систему Callisto. Интраоперационная регистрация проводилась с интраоперационным отслеживанием лимбальных и склеральных сосудов в режиме реального времени.Графическое наложение служило визуальным ориентиром для хирурга при выравнивании торической ИОЛ вдоль желаемой оси. Была проведена коаксиальная факоэмульсификация (Centurion Vision System; Alcon Laboratories, Inc.) и торическая ИОЛ была имплантирована в мешок, как в группе I. ИОЛ была выровнена по целевой оси, которая была проецирована непосредственно на операционное поле.

Послеоперационная ротационная проверка

После операции аберрометр с трассировкой лучей (система iTrace; Tracey Technologies, Хьюстон, Техас, США) с программным обеспечением для улучшения торической ИОЛ использовался для расчета результирующей оси торической ИОЛ в обеих группах на 1-й и 30-й послеоперационные дни (ПОД).Также была рассчитана угловая разница между целевой и конечной осью (рис. 1 и 2). Эквивалент послеоперационного дефокуса, роговичный цилиндр, рефракционная сфера и рефракционный цилиндр измерялись с помощью системы iTrace при расширении зрачка не менее 5 мм.

Объективную оценку качества зрения проводили на системе iTrace, оценивали передаточную функцию модуляции (MTF) и функцию рассеяния точки (PSF).MTF представляет собой визуальную производительность глаза в диапазоне пространственных частот, используемых в повседневной жизни. Коэффициент Штреля представляет собой отношение высоты пика измеряемой ФРТ к высоте пика идеальной оптической системы и находится в диапазоне от 0 до 1, где 1 соответствует идеальной оптической системе. ¹¹ Были зарегистрированы как внутренний (линза), так и общий коэффициент Штреля и MTF.

Послеоперационная УДОЗ, ЦОЗ и ВГД регистрировались во всех случаях. Первичной конечной мерой было отклонение от целевой оси имплантации.Вторичными показателями исхода были качество зрения и острота зрения. Техник, проводивший обследование iTrace, не знал метода выравнивания торической ИОЛ. Последующие обследования проводились на POD 1 и 30.

Статистический анализ

Статистический анализ был выполнен с использованием пакета Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 11.0; SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Нормально распределенные непрерывные переменные выражали как среднее ± стандартное отклонение и сравнивали с использованием независимых выборок t -теста.Непрерывные переменные с ненормальным распределением сравнивались с использованием критерия Манна-Уитни U . Номинальные данные сравнивали с использованием критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера, в зависимости от ситуации. Корреляцию между отклонением от целевой оси имплантации и параметрами качества зрения оценивали с помощью корреляционного теста Пирсона. p — значение менее 0,05 считалось значимым.

Результаты

Демографические данные и предоперационные характеристики случаев приведены в таблице 1.Средний возраст больных составил 63,1±13,7 года в I группе и 60,1±10,3 года во II группе ( p =0,271). Роговичный цилиндр до операции составлял 2,1±0,9 дптр в I группе и 2,5±0,9 дптр во II группе ( p =0,057).

Послеоперационные анатомические и рефракционные результаты обобщены в таблице 2. Послеоперационное отклонение от целевой оси имплантации по оценке трассирующего аберрометра на POD 1 составило 5,8°±3,7° в группе I и 3,7°±2,8° в группе II ( p =0,005). На 30-й день после операции отклонение от целевой оси имплантации составило 5,5°±3,3° в группе I и 3,6°±2,6° во группе II ( p =0,005).

Послеоперационный рефракционный цилиндр составлял -0,89±0,35 дптр в I группе и -0,64±0,36 дптр во II группе ( p =0,003). Роговичный цилиндр после операции был 2,1±0,9 дптр в I группе и 2,3±1 дптр.2 D во II группе ( p =0,474).

Послеоперационная УДОЗ на 1-е сутки составила 0,055±0,09 единиц логарифма минимального угла разрешения (logMAR) в группе I и 0,030±0,07 единиц logMAR в группе II ( p =0,184). Послеоперационная УДОЗ через 1 мес составила 0,025±0,06 logMAR единиц в группе I и 0,017±0,05 единиц logMAR во II группе ( p =0,541).

Параметры визуального качества, в том числе коэффициент Штреля и MTR, приведены в таблице 3. Внутренний коэффициент Штреля был значительно лучше в группе хирургии под визуальным контролем на POD 1 (группа I: 0.051±0,056, II группа: 0,109±0,142; p =0,019) и POD 30 (I группа: 0,075±0,081, II группа: 0,149±0,162; p =0,012). Внутренняя MTF была значительно лучше в группе хирургии под визуальным контролем при пространственных частотах 5, 10 и 15 циклов на градус (cpd), а также средняя MTF (средняя группа MTF I: 0,218 ± 0,085, группа II: 0,273±0,115; р =0,016). Разница между двумя группами сохранялась и на 30-й день после рождения (средняя группа MTF I: 0,226 ± 0,102, группа II: 0. 282±0,130; р =0,036).

Корреляция между ротационным отклонением от целевой оси имплантации ИОЛ и параметрами качества зрения представлена ​​в таблице 4.Значительная отрицательная корреляция наблюдалась между отклонением от целевой оси выравнивания торической ИОЛ на POD 1 и 30 и внутренним коэффициентом Штреля ( p <0,001), общим коэффициентом Штреля ( p <0,001), внутренним MTF ( p <0,001) и общая MTF ( p <0,05).

Во всех случаях адекватное покрытие ИОЛ равнялось 0. 3-0,5 мм вокруг переднего края капсулорексиса. Разрезы роговицы были закрыты стромальной гидратацией в конце операции, и ни в одном случае не потребовалось закрытие ран с помощью швов. Послеоперационный период протекал без осложнений, ни в одном случае не развился тяжелый отек роговицы, повышение внутриглазного давления или воспаление переднего отрезка глаза при последующем наблюдении. Послеоперационная перестройка торической ИОЛ не потребовалась ни в одном случае.

Обсуждение

Ожидания пациентов в отношении послеоперационных рефракционных результатов растут с тех пор, как в 1994 году была имплантирована первая торическая линза. ⁴ Постоянно разрабатываются новые методы для повышения точности выравнивания торических ИОЛ. Мы перешли от первоначальной лимбальной маркировки от руки к разработке интраоперационной абберрометрии, которая позволит корректировать ориентацию торической ИОЛ в режиме реального времени для улучшения зрительных результатов. ^7–15 Традиционная ручная маркировка по-прежнему является широко распространенным методом выравнивания торической ИОЛ, и мы сравнили хирургию под визуальным контролем с трехэтапной маркировкой оси с помощью пузырькового маркера.

Мы имплантировали цельную торическую акриловую ИОЛ (AcrySof SN60TT) во всех случаях, которая ротационно стабильна в первые 6 месяцев послеоперационного периода. ¹⁶ Стабильное выравнивание ИОЛ наблюдалось в обеих группах на POD 1 и 30 в наших случаях. Послеоперационное выравнивание ИОЛ оценивали с помощью программного обеспечения для улучшения торической формы, встроенного в аберрометр iTrace, который обеспечивает фактическую и целевую ось торической ИОЛ, а также степень послеоперационного вращения, необходимую для достижения оптимальных результатов. ¹⁷ В предыдущих исследованиях для оценки выравнивания торической ИОЛ использовались фотографии с ретроиллюминацией. ^13,16 Однако эта процедура занимает много времени, громоздка и может зависеть от разных наблюдателей. Аберрометр iTrace — это объективный, простой и всеобъемлющий метод оценки выравнивания торической ИОЛ на основе анатомических ориентиров и состояния рефракции глаза.

В нашем исследовании среднее отклонение от целевой оси было значительно меньше при использовании Callisto Eye и Z align, чем при ручной маркировке. Послеоперационное выравнивание торической ИОЛ должно быть в пределах 5° от предполагаемой оси для достижения оптимальных результатов. Мы наблюдали среднее отклонение менее 5° с помощью Callisto Eye и Z-выравнивания, тогда как при ручной маркировке оно составляло более 5°. Только в одном предыдущем исследовании сравнивали выравнивание торической ИОЛ с глазом Callisto, Z-выравнивание и ручную маркировку, и наблюдалось более точное выравнивание ИОЛ с операцией под визуальным контролем с аналогичными визуальными результатами. ⁷ Различные системы наведения по изображениям могут быть одинаково эффективны для повышения точности выравнивания торических ИОЛ.Предыдущие исследования с использованием цифрового маркера Verion (Alcon Laboratories, Inc.) показали, что он приводит к более точному выравниванию торической ИОЛ, чем метод ручной маркировки. ^8,9 Глаз Callisto с выравниванием по оси Z имеет дополнительное преимущество, заключающееся в том, что он представляет собой интегрированную систему и не требует внешнего крепления к окуляру хирурга для визуализации, в отличие от других систем с визуальным наведением.

В нашем исследовании визуальные результаты между двумя группами были сопоставимы. В клиническом опросе ASCRS 2014 года примерно треть респондентов указали, что ошибка вращения в 10° и более не может существенно повлиять на результаты зрения. ¹⁸ Мы не проводили векторный анализ остаточного преломляющего цилиндра, что является ограничением нашего исследования.

Мы наблюдали значительно лучшее качество зрения в группе хирургии под визуальным контролем, о чем свидетельствует более высокий внутренний коэффициент Штреля и MTF на всех пространственных частотах. Более того, наблюдалась значимая обратная корреляция между параметрами качества зрения и отклонением от целевой оси имплантации, при этом более точное выравнивание торической ИОЛ ассоциировалось с лучшими MTF и коэффициентом Штреля.Таким образом, несмотря на то, что UDVA была сопоставима в обеих группах, определенное преимущество с точки зрения качества зрения наблюдалось при хирургическом вмешательстве под визуальным контролем. Это может быть особенно полезно при имплантации ИОЛ премиум-класса, таких как мультифокальные торические ИОЛ, где даже незначительные отклонения от целевой оси имплантации могут привести к субоптимальной остроте и качеству зрения.

Ручные системы маркировки для выравнивания торических ИОЛ дают точные результаты в опытных руках. ¹³ Точность маркировки зависит от навыков маркировки хирурга и соответствующей кривой обучения.Во время маркировки может сохраняться элемент кручения, что приводит к ротационному смещению базовой оси, несмотря на все усилия хирурга. Системы ручной маркировки, как правило, создают референтные метки, отклоняющиеся вверх, что может быть отчасти связано с явлением Белла. ¹⁹ Кроме того, метки могут исчезнуть, если между маркировкой и операцией есть промежуток, или из-за чрезмерного разрыва, требующего повторной маркировки. Размазывание чернил является дополнительным источником ошибок, приводящих к неточному выравниванию.Все эти ограничения эффективно устраняются системами наведения по изображениям. Системы с визуальным контролем легко интегрируются с операционным микроскопом, а графическое наложение упрощает процесс выравнивания торической ИОЛ и повышает его точность. Использование систем с визуальным наведением для выравнивания торических ИОЛ устраняет дискомфорт пациента, связанный с ручной маркировкой, и удобно как для пациента, так и для хирурга. Предоперационный и интраоперационный захват изображения, требуемый в этих системах, может занимать много времени; однако этот недостаток перевешивается простотой процедуры и удобством.Более рациональный рабочий процесс и меньшая продолжительность хирургического вмешательства наблюдались при использовании систем с визуальным контролем. ⁷

В нашем исследовании перестройка торической ИОЛ не потребовалась ни в одном случае в обеих группах. Однако для лучшей оценки точности выравнивания торической ИОЛ двумя методами требуется более крупная серия с широким диапазоном астигматизма, а также крайними значениями осевой длины. Послеоперационная перестройка торической ИОЛ может потребоваться некоторым пациентам, подвергающимся методам ручной маркировки для выравнивания торической ИОЛ, для достижения оптимальных визуальных результатов.

Заключение

Системы с визуальным наведением более точны, чем традиционные методы ручной маркировки для выравнивания торических ИОЛ, и повышенная точность может быть особенно полезной при имплантации ИОЛ премиум-класса. Хотя острота зрения при обоих методах одинакова, хирургия под визуальным контролем связана с превосходным качеством зрения, которое коррелирует с точностью выравнивания ИОЛ. Аберрометр с трассировкой лучей — это точный и быстрый метод анализа послеоперационного выравнивания торической ИОЛ и рефракционного состояния глаза.

Авторские вклады

Все авторы участвовали в анализе данных, составлении и редактировании документа и соглашаются нести ответственность за все аспекты работы.

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Каталожные номера

Усовершенствованное оптическое выравнивание цифрового микрозеркального устройства с помощью байесовского адаптивного исследования: AIP Advances: Vol 7, No 12

B. Вычислительная методология: механизмы запросов и логических выводов зеркала, к которым можно индивидуально обращаться и которыми можно управлять через Matlab. Зеркала существуют в одном из двух состояний, они могут наклоняться на двенадцать градусов в положительную или отрицательную сторону относительно оси, параллельной поверхности ДМД.Можно провести простые эксперименты, состоящие из включения микрозеркала или набора соседних микрозеркал и измерения отраженной интенсивности. Каждый эксперимент может предоставить некоторую информацию о положении и радиусе луча на DMD.

Сам луч моделируется как окружность, спроецированная на плоскую поверхность DMD. Эта окружность резюмируется тремя параметрами модели: положением центра луча по оси x x ₀ , положением центра луча по оси y ₀ и радиусом луча r ₀ .Цель состоит в том, чтобы узнать значения этих параметров модели, которые лучше всего описывают луч на DMD. Это достигается за счет объединения двух программных механизмов: механизма запроса, который решает, какие эксперименты проводить, переворачивая микрозеркала, и механизма логического вывода, который узнает все, что может, о параметрах луча из данных, собранных во время всех экспериментов. .

Механизм запроса использует выборки, взятые из плотности апостериорной вероятности параметров модели луча, для определения набора оптимальных положений микрозеркал на DMD, чтобы переворачивание этих микрозеркал обеспечило наибольший ожидаемый прирост информации, помогающий в поиске окружность луча. По сути, механизм запроса разрабатывает оптимальный эксперимент для выполнения на основе информации, предоставленной в ходе продолжающихся экспериментов.

1. Механизм логических выводов

PθM|D,M,I=PθM|M,IPD|θM,M,IPD|M,I.

(4)

Процесс обучения должен быть запущен путем назначения априорных вероятностей для значений параметров модели. Как будет описано, параметры модели были назначены на основе однородных распределений вероятностей, так что в анализе доминирует вероятность, зависящая от данных.