Хирургическое лечение пареза диафрагмы у пациента с выраженной дыхательной недостаточностью после операции коронарного шунтирования в сочетании с протезированием аортального клапана

Диафрагма является важным органом как в анатомическом, так и в функциональном отношении. Она не только служит грудобрюшной преградой, но и участвует в механике дыхания, обеспечивая главную часть вентиляции легких. С этим связаны и клинические проявления, возникающие при травматическом повреждении и заболеваниях диафрагмы или нарушениях ее иннервации [1].

Дыхательная недостаточность вследствие пареза купола диафрагмы у взрослых развивается в связи с дисфункцией диафрагмального нерва [7]. Среди причин данной патологии: травма, кардиохирургическое вмешательство, инфекция (герпес Зостер, острая респираторная инфекция), аутоиммунные заболевания с вовлечением в процесс диафрагмального нерва или диафрагмы [3, 5]. Чаще всего встречается одностороннее поражение нерва или диафрагмы [2].

С широким внедрением кардиохирургических технологий в клинической практике появилась особая группа пациентов. Гипотермическое повреждение диафрагмального нерва возникает при операциях на открытом сердце после его остановки и наружного охлаждения внутри перикарда [1]. Однако восстановление нерва может происходить довольно долго — более 1 года. В результате нарушения иннервации различного генеза в диафрагме происходят дегенеративные изменения. Она теряет разделительную функцию, резко истончается, растягивается и не может удержать органы брюшной полости [1].

Показанием к хирургическому вмешательству при парезе купола диафрагмы является наличие не разрешающейся дыхательной недостаточности [4, 8]. Операция направлена на смещение диафрагмы в положение максимального вдоха [5].

В данном сообщении мы представляем случай пластики диафрагмы у пациента, перенесшего коронарное шунтирование в сочетании с протезированием аортального клапана.

Пациент А., 56 лет, поступил в отделение кардиохирургии N1 ФЦССХ Астрахани с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, давящие жгучие боли за грудиной, сердцебиение.

По данным эхокардиографии (ЭхоКГ): конечный диастолический объем (КДО) левого желудочка (ЛЖ) — 120 мл; ФВ simpson — 50%. Аортальный клапан (АК): трехстворчатый. Створки утолщены, ригидны, высокой эхогенности, изменены кальцинозом II степени, спаяны по комиссурам. Аортальная регургитация до II степени. Sао — 0,7 см², градиент давления (макс.)  — 77 мм Hg, градиент давления (средний) — 47 мм Hg. Регургитация на митральном клапане (МК) I степени. Регургитация на трикуспидальном клапане (ТК) — I степени. Давление в легочной артерии — 30 мм Hg.

По данным коронарографии (КГ): стеноз передней нисходящей артерии 75% в среднем отделе. Огибающая артерия стенозирована до 60% в устьевом и среднем отделах. Правая коронарная артерия без гемодинамически значимых стенозов.

В плановом порядке пациенту выполнена операция — маммарокоронарное шунтирование (МКШ) передней нисходящей артерии (ПНА) + аортокоронарное шунтирование (АКШ) на 1 КА (ветвь тупого края (ВТК) огибающей артерии (ОА) — АВ) на работающем сердце с ИК поддержкой.

Протезирование А.К. биологическим протезом Aortic Perimount 23 («Edwards Life Sciencies»). Время ишемии миокарда — 65 мин, время искусственного кровообращения (ИК) — 122 мин, время операции 3 ч 30 мин. Операция закончена при нормальных показателях гемодинамики без кардиотонической поддержки.

В раннем послеоперационном периоде пациент был экстубирован через 6 ч после окончания хирургического вмешательства. В послеоперационном периоде, в течение первых 2-х суток у пациента наблюдали прогрессирование дыхательной недостаточности, что потребовало проведения сеансов неинвазивной вентиляции легких и в последующем переводом на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) с положительным давлением в режиме SIMV и PEEP 5 мм Hg.

В течение 14 дней после операции произведено 6 попыток отлучить пациента от ИВЛ, которые не увенчались успехом. Послеоперационная дыхательная недостаточность вызвана парезом левого купола диафрагмы, зафиксированным на рентгенографии органов грудной клетки (рис. 1). При переводе пациента на ИВЛ диафрагма опускалась в обычное положение. Но после экстубации пациента купол диафрагмы вновь поднимался до уровня III межреберья.

Рис. 1. Парез левого купола диафрагмы.

Вследствие невозможности перевода больного на самостоятельное дыхание, было решено выполнить пластику левого купола диафрагмы. Пациенту перед операцией произведена раздельная интубация бронхов и начата ИВЛ правого легкого. Вмешательство выполнялось через заднебоковую торакотомию в VI межреберье слева. Зафиксировано выбухание купола и избыточность диафрагмы (рис. 2). Выполнена ревизия диафрагмального нерва: нерв прослежен от легочной артерии до диафрагмы. Повреждения нерва не выявлено, следов от хирургических манипуляций вблизи прохождения диафрагмального нерва также не зафиксировано.

Рис. 2. Парез купола диафрагмы (интраоперационный снимок).

В медиально-латеральном направлении сформированы две складки на диафрагме и сведены посередине П-образным швом на фетровых прокладках с погружением складки в брюшную полость. Таким же образом наложено 8 швов на фетровых прокладках. Достигнут желаемый результат (рис. 3). Избыточность диафрагмы устранена. Установка дренажа. Гемостаз. Начата вентиляция левого легкого. Ателектаз нижней доли левого легкого был расправлен мануальной вентиляцией.

Рис. 3. Вид диафрагмы после пликации (интраоперационный снимок).

Через 12 ч после пластики диафрагмы пациент экстубирован. Явления дыхательной недостаточности отсутствовали, и через 3 дня пациента перевели в отделение кардиохирургии. Дальнейший послеоперационный период протекал без дыхательной недостаточности. По данным контрольной рентгенографии левый купол диафрагмы расположен обычно (рис. 4).

Рис. 4. Рентгенография органов грудной клетки после пластики левого купола диафрагмы.

Через 1 мес после выписки с пациентом было проведено телефонное интервью, в котором он сообщил, что свободен от дыхательной, сердечной недостаточности и стенокардии.

В большинстве случаев у взрослых пациентов после кардиохирургических операций развившийся парез диафрагмы не требует оперативного вмешательства. Многочисленные исследования указывают на то, что парез диафрагмы является транзиторным. Однако некоторые больные все же требуют продленной ИВЛ [6].

При выявленном парезе диафрагмы необходимо исключить все возможные причины, которые могут привести к дыхательной недостаточности (пневмония, отек легких, сердечная недостаточность, новообразования и т. д.), и только тогда показана пластика диафрагмы. В своей статье D. Simansky и соавт. [6] сообщают об эффективности пликации диафрагмы только у 1 из 4 ИВЛ-зависимых пациентов. Ретроспективный анализ показал, что 3 пациентам вмешательство на диафрагме показано не было, так как на момент операции у пациентов имелась тяжелая пневмония.

В нашем клиническом случае у пациента отсутствовали признаки пневмонии, новообразования легких, гидроторакса, сердечной недостаточности, и полученный результат оправдал наши ожидания. Нам удалось отлучить пациента от ИВЛ и избавить от симптомов дыхательной недостаточности.

В.Д. Паршин и соавт.

[1], основываясь на собственном опыте, считают обязательным выполнение пластики диафрагмы путем создания дупликатуры с использованием укрепляющих материалов. В нашем случае при формировании дупликатуры использовали фетровые прокладки для уменьшения напряжения в области швов.

Пластика диафрагмы является эффективным хирургическим методом лечения дыхательной недостаточности у больных с парезом купола диафрагмы. По данным литературы [2, 4], в отдаленном периоде до 14 лет после операции пациенты свободны от симптомов дыхательной недостаточности.

1.6. Травматические разрывы диафрагмы

Диафрагма – это мышечно-сухожильный орган, который разделяет грудную и брюшную полости. Роль диафрагмы в организме человека не маловажна и она выполняет следующие функции:

1. Статическую (опорную) – поддержание определённого давления в грудной и брюшной полостях, а также нормальных взаимоотношений внутренних органов для обеспечения их деятельности.

2. Динамическую – дыхательную (диафрагма является основной мышцей, обеспечивающей дыхание человека; рис. 1), сердечно-сосудистую (является вспомогательной мышцей, обеспечивающей кровообращение в организме) и моторно-пищеварительную (участвует в продвижении пищи по пищеварительному тракту, помогая пищеварению).

Рис. 1

Разрыв диафрагмы является одним из тяжёлых видов повреждений, при котором смертность может достигать 70%. Причинами летальных исходов являются остро возникшие нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой систем, поскольку при разрыве диафрагмы возникает дислокация внутренних органов брюшной и грудной полостей, приводящая к сдавлению лёгких, сердца, средостения, что может привести к необратимым процессам жизнеобеспечения (рис. 2).

Рис. 2

Разрыв диафрагмы наиболее чаще возникает вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления, но может происходить и при непосредственном ранении диафрагмы рёберными осколками или различными ранящими элементами (пуля, металлические осколки и др. ). В мирное время разрывы диафрагмы в основном встречаются при автокатастрофах и при падении с высоты.

В тех случаях, когда пострадавшие выживают и у них вовремя не был диагностирован разрыв диафрагмы, возникает посттравматическая грыжа диафрагмы, которая опасна ущемлением, приводящим к тяжёлым осложнениям и летальному исходу.

При повреждениях диафрагмы первоочерёдной лечебной задачей является возвращение внутренних органов в их нормальное положение и восстановление целостности диафрагмы. Для этого существуют различные оперативные вмешательства, из которых чаще всего выполняется вправление дислоцированных органов и ушивание разрыва диафрагмы (рис. 3) или пластика дефекта диафрагмы полипропиленовой сеткой (рис. 4).

Рис. 3

Рис. 4

Данные оперативные вмешательства выполняются из классических широких доступов: торакотомии и лапаротомии (рис. 5).

Рис. 5

Но благодаря современным технологическим достижениям в медицине эти оперативные вмешательства возможно выполнить и миниинвазивным путём – торакоскопически (рис. 6) и лапароскопически (рис. 7).

 

Рис. 6

Рис. 7

Результаты выполненной нами видеоторакоскопической пластики диафрагмы полипропиленовой сеткой при травматической грыже представлены на фото 1, 2.

Фото 1

Фото 2

Что такое диафрагма и как ею пользоваться?

Чтобы понять треугольник экспозиции, необходимо хорошо знать диафрагму, выдержку и ISO. Эти три компонента образуют экспозиционный треугольник — и в этой статье мы сосредоточимся только на одном из них: Диафрагма .

Проверка правильности настроек камеры имеет решающее значение для получения четкого изображения с хорошей экспозицией. Все дело в понимании того, как должны взаимодействовать три ключевых элемента в треугольнике экспозиции, чтобы создать именно ту фотографию, которую вы хотите.

Итак, приступим!

Что такое Диафрагма?

Диафрагма является важной частью фотографии, поскольку она контролирует количество и качество света, проходящего через объектив . Это отверстие не только регулирует количество света, попадающего на устройство, но и влияет на то, какие элементы изображения будут четкими и четкими. По сути, чем шире вы открываете диафрагму — или апертуру — тем больше объектов в данной композиции остаются сфокусированными для удовольствия от просмотра!

 

Диафрагма является важной частью фотографии, так как она контролирует количество и качество света, проходящего через объектив. Чем шире вы открываете апертуру, тем больше объектов в данной композиции остаются сфокусированными для удовольствия от просмотра!



Что такое диафрагма?

Диафрагма и диафрагма невероятно взаимосвязаны. Фотографы могут ссылаться на диафрагму как «f/», за которой следует число, такое как 1,2 или 5,6, при обсуждении настроек своих камер, например, говоря: «Эта фотография была сделана с f/3,2» или «Я установил диафрагму на 3,2 дюйма например.

Как диафрагма влияет на свет?

Если вы хотите усилить яркость фотографии, стремитесь к меньшему числу диафрагмы, что часто называют «открытием» объектива. Подумайте об этом так: если в темноте спрятан объект, для поиска которого вам нужен свет, воспользуетесь ли вы лазерной указкой или фонариком побольше? Здесь действует та же концепция! Открывая глубину резкости до минимально возможного уровня, вы можете использовать больше естественного освещения для более ярких изображений.

Хотите уменьшить количество света, освещающего изображение? Затем увеличьте значение диафрагмы — «закройте диафрагму». Например, предположим, что это в основном солнечный день, и вам не нужна вся эта яркость на изображении. В таких случаях просто приближайтесь к большему числу, чтобы в кадр попадало меньше лучей.

Статья по теме: Настройки камеры для яркого солнечного света

Что Aperture делает для фотографии?

Диафрагма не только определяет яркость вашей фотографии, но и существенно влияет на ее резкость. Чем больше значение f-stop, тем больше элементов фотографии будет в фокусе — это создает потрясающе красивый фон, который делает изображения еще более профессиональными и увлекательными. Я часто устанавливаю свои камеры на полную диафрагму, чтобы запечатлеть эти захватывающие дух размытые фоны!

Если вы когда-либо сталкивались с фотографией с объектом в фокусе и размытым фоном, то это результат выбора фотографом диафрагмы. Эти типы изображений действительно выделяют объект и очаровывают зрителей.

Помните простую истину: Меньшие числа означают, что в фокусе меньше
При меньших значениях диафрагмы, таких как f/1.2 и f/2.8, только меньшая часть фотографии будет в фокусе — в результате получается привлекательный размытый фон! Кроме того, при съемке в помещении с широко открытой диафрагмой это может помочь скрыть неопрятную атмосферу на заднем плане — один из моих любимых способов изобразить реальную жизнь без всего ее беспорядка! С другой стороны, более высокие значения, такие как f/11 или f/14, дают отличный результат, если вы хотите делать групповые снимки, поскольку большая часть области останется резкой.

Статья по теме: Настройки для фотосъемки в помещении

Что означает съемка с открытой диафрагмы?

Когда дело доходит до диафрагмы и диафрагмы, люди часто ссылаются на съемку с «широкой диафрагмой» или с «узкой» (меньшей) диафрагмой. Чтобы увеличить число диафрагмы, вам нужно опуститься ниже — это то, что имеют в виду те, кто использует фразу «открыть диафрагму»!

Возьмите, например, если вы делаете фотографии с диафрагмой, установленной на f/16. Открытие диафрагмы или уменьшение ее на одну ступень приведет к уменьшению числа, например, f/1,8. Вы даже можете снимать с широко открытой диафрагмой при самых низких настройках, в зависимости от объектива, используемого для съемки фотографии.

Как узнать, какую диафрагму лучше всего использовать?

В зависимости от эстетики, которую вы ищете, один диапазон диафрагмы будет наиболее эффективным для вашей фотографии. Например, некоторые фотографы предпочитают создавать на своих изображениях мечтательный эффект, используя низкое число диафрагмы, чтобы их объект выделялся на несфокусированном фоне. С другой стороны, некоторым может потребоваться большая глубина резкости для захвата деталей сцены. Кроме того, важно учитывать объектив при выборе наиболее подходящего диапазона диафрагмы.

Фотографы, специализирующиеся на портретной съемке, предпочитают использовать низкое число f/ по двум причинам: во-первых, это привлекает больше внимания к объекту и ни к чему другому, таким образом создавая профессионально выглядящее изображение; во-вторых, потому что это позволяет глазам их объектов оставаться в резком фокусе с эстетически приятным размытым фоном.

Так что приобретите объективы и начинайте экспериментировать с Aperture. Просто помните, это зависит от вашего оборудования, вашего объекта и вашего видения вашей фотографии!

 

Статьи по теме: Что такое выдержка в фотографии

Статьи по теме: Что такое ISO в фотографии — когда его использовать?

Статьи по теме: Лучшая диафрагма для портретов

Статьи по теме: Советы по съемке с длинной выдержкой

Легкое понимание диафрагмы — Академия Робина

Понимание диафрагмы или треугольника экспозиции, а также способность уверенно и легко управлять камерой для создания точной экспозиции, которую вы ищете, означает понимание каждого аспекта треугольника (диафрагма, выдержка скорость и ISO). К концу этого поста вы поймете, что такое диафрагма; как и когда его использовать, и чувствовать себя уверенно в процессе.

Что такое диафрагма в фотографии?

Диафрагма — это размер отверстия объектива, который влияет на количество пропускаемого света и глубину резкости. Как вы можете видеть снизу, чем больше отверстие, тем меньше число. (Знаю, это раздражает, но так оно и есть) 

Как измеряется и изменяется диафрагма?

Диафрагма измеряется в f стопах. Я знаю, что вы думаете: что такое диафрагма?

Диафрагменное число, также известное как число f, представляет собой отношение фокусного расстояния объектива к диаметру входного зрачка. Если вы этого не поняли, не волнуйтесь, потому что для новичков есть более простое объяснение. Говоря очень простым языком, f-stop — это число, которое ваша камера показывает вам, когда вы меняете размер диафрагмы объектива.

И почему цифры растут, когда отверстие становится меньше.

Я думал точно так же, когда только начинал, к сожалению, это математика, а математика никогда не была моим любимым предметом. Что вам нужно знать, так это то, что от каждого числа к следующему апертура уменьшается до половины своего размера, пропуская на 50% меньше света.

Большинство цифровых зеркальных камер поднимаются с шагом в одну треть световой ступени. как показано ниже. Переход от f2,8 к f4 — это целая ступень света, но вы можете переместиться на 1/3 ступени от f2,8 до f3,2.

Диапазон диафрагм:

1.0 , 1.1, 1.2, 1.4 , 1.6, 1.8, 2.0 , 202, 2.5, 90 003 2,8 , 3,2, 3,5, 4,0 , 4,5, 5,0 , 5.6 , 6.3, 7.1, 8.0 , 9.0, 10.0, 11.0 , 13.0, 14.0, 16.0 , 18.0, 20 .0 и  22,0 .

Самый простой способ показать вам, как это влияет на экспозицию, — это показать вам. Если вы просто меняете диафрагму, ничего больше. Вот что происходит.

Вы видите, чем больше отверстие, тем больше света попадает внутрь.

Как отрегулировать диафрагму?

Чтобы отрегулировать значение диафрагмы на Canon, нажмите и удерживайте кнопку AV и вращайте колесико.

Посмотреть это видео на YouTube

Минимальная и максимальная диафрагма объективов

Настройки минимальной и максимальной диафрагмы обычно указаны на страницах спецификаций объективов. Нижнее число указывает на самое широкое доступное отверстие; более высокое число представляет наименьшее возможное отверстие, через которое проходит свет. Например, объектив 18 мм имеет максимальную апертуру 2,8, а объектив 50 мм — 1,8.

При выборе между различными фокусными расстояниями помните, что более широкие углы имеют большую максимальную диафрагму, чем более длинные.

Минимальная апертура зум-объективов будет меняться по мере увеличения. Поэтому, если на вашем зум-объективе указано 18–55 мм, но диапазон значений f/3,5–5,6, он будет ярче при уменьшении и темнее при увеличении.

Автор Понимая взаимосвязь между фокусным расстоянием и диафрагмой, вы сможете быстро и легко разобраться в технических характеристиках объектива. Например, если вы знаете, что ваш объектив покрывает угол зрения 90 градусов, можно подсчитать, что у него фокусное расстояние 36мм. При полной диафрагме этот объектив пропускает в два раза больше света, чем стандартный объектив 50 мм, поэтому, если вам нужно добиться одинаковой экспозиции с обоими объективами при одинаковой чувствительности ISO и выдержке, вам придется использовать выдержку, которая в два раза быстрее с более широким объективом.

Существует множество различных типов фотообъективов с определенным фокусным расстоянием и максимальной диафрагмой.

Как найти апертуру объектива?

Чтобы найти диафрагму объектива, вам нужно знать два числа, которые появляются на объективах многих фотографов:

Шкала настройки диафрагмы объектива (где вы можете изменить диафрагму) 1–22, 1/3 или f/1,8. – f/22

Максимальное число диафрагмы (ступень f) вашего объектива и его фокусное расстояние.

Пример: объектив 18–55 мм. Если на вашем зум-объективе указано  18–55 мм, но диапазон значений f/3,5–5,6, то он будет ярче при уменьшении и темнее при увеличении, например, 18 мм  f/3,5–55 мм f/5,6

Наконец, отвечая на вопрос: Почему меняется диафрагма при увеличении объектива даже в ручном режиме?

Объективы с широкой апертурой, как правило, дороже, чем зум-объективы с более ограниченным диапазоном диафрагмы, но об этом следует помнить при выборе лучшего объектива.

Как диафрагма влияет на скорость затвора?

Диафрагма представляет собой размер отверстия объектива, измеряемый в диафрагменных ступенях, от небольшого отверстия, достаточного для прохождения одного луча света, например f/1,4, до большего отверстия (отверстия), пропускающего много света дюймов, например, ƒ/5 на камерах со сменными объективами.

Выбранная вами диафрагма повлияет на скорость затвора, потому что, если вы выберете более широкую диафрагму, например 2,8, вы будете пропускать больше света. Это означает, что вам понадобится более короткая выдержка, чтобы избежать размытия и получить правильную экспозицию.

Как диафрагма влияет на боке?

Когда мы меняем размер апертуры, это меняет количество света, попадающего в камеру, а также то, насколько большим выглядит круг света из определенной точки на экране.

Понимая эти два компонента, мы могли бы создать эффект «боке» (или размытое боке).

Как диафрагма влияет на глубину резкости?

Теперь самое интересное, потому что Aperture — это не только экспозиция, но и глубина резкости. (Вот насколько размыт ваш фон)

Глубина резкости — это то, насколько сильно находится в фокусе. Меньшая/узкая глубина резкости (ГРИП) означает, что меньше объектов будет в фокусе. Жизнь верхний ряд. для этого вам нужна более широкая диафрагма, например, f2.8. Однако, если вы хотите, чтобы в фокусе было больше фона, вам нужно будет увеличить глубину резкости и, следовательно, вам понадобится более узкая диафрагма, например, f/22. Это здорово, когда вы решаете, какие композиционные правила вы хотите использовать и как максимизировать их эффект.

Вы видите разницу?

Так какой f стоп вам нужен?

В этом нет установленных правил, но я скажу, что вот несколько отправных точек.

f/1,4 : Широкая диафрагма отлично подходит для съемки при слабом освещении, но будьте осторожны с малой глубиной резкости, поскольку она может быть слишком мелкой, что затрудняет сохранение резкости изображения.

f/2.8- f/4 : Все еще подходит для съемки в условиях слабого освещения, но позволяет лучше различить черты лица, поскольку имеет большую глубину резкости. Отлично подходит для портретов одного человека крупным планом.

f/5.6 : Хорошо подходит для фотографий 2 человек, но не очень хорошо в условиях низкой освещенности. Так что либо используйте отражатель, либо используйте вспышку.

f/8 : Мой уличный режим, я использую f/8-f/11 на прогулках.

f/11 : часто именно здесь ваш объектив будет максимально резким, поэтому он отлично подходит для портретов, если у вас есть чистый или сюжетный фон.

f/16 : Съемка на солнце требует небольшой диафрагмы, что делает ее хорошим выбором для таких условий.

f/22 : Узкая диафрагма лучше всего подходит для пейзажей, где требуется заметная детализация на переднем плане, но следите за дифракцией, если у вас недостаточно доступного света.

Что такое приоритет диафрагмы?

Приоритет диафрагмы — это режим камеры, в котором вы вручную устанавливаете диафрагму, а камера автоматически выбирает выдержку. Вот и все.

Когда следует использовать приоритет диафрагмы?

Приоритет диафрагмы позволяет вам контролировать ТОЛЬКО диафрагму, а камера будет регулировать другие настройки, позволяя вам привыкнуть только к этой настройке и ее возможностям.